TEMA: Sănătatea românească – în moarte clinică?
Guvernarea actuală a avansat cu succes agenda Băncii Mondiale și a Fondului Monetar Internațional în domeniul relațiilor de muncă și a educației. A venit rândul Sănătății, unde agenda este clară în Europa de Est: introducerea coplății, raționalizarea infrastructurii spitalicești, schimbarea sistemului de plată a furnizorilor de servicii medicale prin introducerea asigurărilor private. Traian Băsescu a anunțat reforme în sistemul de sănătate ce ar urma să fie introduse printr-un proiect de lege elaborat nu de minister ci de o echipă din comisia prezidențială pentru evaluarea sistemului de sănătate. Președintele nu era îngrijorat de perspectiva adoptării de reforme radicale prin procedura de asumare a răspunderii: “Pana la urma, Guvernul si-a asumat răspunderea pe Legea Educației, iată că a început implementarea ei. Probabil, același lucru trebuie făcut și legat de Sănătate”.[1] Sistemul românesc de sănătate ar urma să fie finanțat, conform declarațiilor lui Virgil Păunescu[2] (un consilier prezidențial care lucrează la proiectul de lege) după modelul olandez introdus în 2006: contribuțiile asiguraților vor fi distribuite de CNAS unor case private de sănătate ce vor încheia contracte individuale cu asigurații. Spitalele de stat ar urma să se transforme în societăți comerciale sau fundații. În Olanda, contribuțiile angajatorilor continuă să fie vărsate într-un fond comun. Angajații pot dispune însă de contribuția lor pentru a cumpăra pachete de asigurări medicale pe măsura venitului lor.
Această reformă va limita puternic o formă de redistribuire prin care contribuțiile de sănătate ale angajaților cu salarii peste medie finanțau îngrijirea medicală a pensionarilor și a celor cu venituri mai mici. Pentru aceștia din urmă, statul va obliga asiguratorii privați să ofere un pachet minimal de servicii și va stabili prețul pentru acest pachet, plătind din fonduri non-contributorii pentru acei pensionari și salariați ale căror contribuții nu asigură costul pachetului minim. Efortul financiar al statului va fi considerabil și direct proporțional cu costul pachetului minim.
Resursele eliberate din contribuțiile celor cu venituri ridicate (redistribuite în prezent) le vor permite acestora să cumpere pachete mai scumpe de asigurări de sănătate iar statul va trebui să acopere resursele pierdute din contribuțiile acestora.
Susțin că această reformă reprezintă un câștig înșelător pentru cei mai înstăriți, un câștig net pentru spitalele private și companiile de asigurări și presupune riscul falimentului sau opțiunea preluării de către un spital privat pentru spitalele de stat. Această reformă obligă statul român la plata îngrijirii medicale pentru pensionari și cei cu venituri reduse din alte fonduri decât cele din contribuții- un efort greu de conceput în actualul context bugetar.
Pentru a putea susține finanțarea unui minim de îngrijire medicală pentru pensionari și persoanele cu venituri reduse, statului român îi va rămâne la dispoziție creșterea veniturilor fiscale. Solidaritatea românilor în ceea ce privește asistența medicală pentru cei care nu și-o pot permite este în prezent automată și nu depinde de nivelul impozitului pe venit sau pe profit sau de conjunctura macroeconomică (decât indirect, în măsura în care salariile brute sau rata angajării scad în economie). Dacă această reformă va fi adoptată, mecanismul automat de solidaritate va fi înlocuit de o redistribuire în cadrul procesului bugetar, care poate să fie mai mult sau mai puțin generoasă în funcție de conjunctura economică. Mai mult, capacitatea statului de a acoperi costurile medicale ale pensionarilor și ale celor cu venituri reduse va depinde de nivelul taxelor pe venit și profit. Rezistența la creșterea taxelor din partea mediului privat și a celor mai înstăriți va fi o piedică permanentă pentru acoperirea costurilor îngrijirii medicale a celor mai puțini avuți.
În prezent, creșterea bugetului sănătății prin creșterea taxelor ar fi teoretic benefică pentru toți cetățenii, deși românii care dețin o asigurare privată de sănătate constituie deja un grup care s-ar putea opune măsurii. Conform unui sondaj IRES[3], ar fi vorba de 14% din populație.
După reformele anunțate, bugetul sănătății se va transforma într-un buget al săracilor. România va reveni la situația anilor 1800, când spitalele publice și sănătatea publică serveau numai săracilor.
O coplată mică e o pierdere mare
Introducerea coplății în România este un eșec până acum pe agenda Băncii Mondiale: anunțată public încă din 2008, această măsură a fost respinsă la vot în Comisia de Muncă a Camerei Deputaților pe 15 septembrie 2011 dar va fi supusă la vot în plen. Logica pe termen lung a acestei măsuri este de a obișnui pacienții cu plata pentru servicii medicale și a facilita tranziția la un sistem privat de sănătate.
Motivațiile oficiale pentru această măsură sunt suplimentarea fondurilor bugetare și descurajarea supraconsumului de servicii medicale. Estimările asupra veniturilor atrase din coplată se ridică la 378 de milioane de lei, o sumă foarte mică față de cheltuielile pentru sănătate din economie, estimate de Eurostat la 28 de miliarde de lei în 2009. Veniturile estimate din coplată sunt foarte mici pentru că aproximativ 8.5 milioane de persoane cu venituri reduse vor fi scutite de coplată. Plătitorii vor fi de fapt persoanele active, salariate. Deși măsura coplății presupune că ar exista un supraconsum de servicii medicale în România, Sondajul European al Veniturilor și a Condițiilor de Locuire (SILC) arată că populația României are un procent ridicat de nevoi medicale nesatisfăcute. Motivele pentru care românii au nevoi medicale nesatisfăcute sunt de natură financiară: 8% din respondenții din 2009 declarau că nu își permit să își trateze problemele de sănătate (comparativ cu 1.9% media europeană) dar doar 0.3% declarau că sunt pe o listă de așteptare (compativ cu 1% media europeană).
Introducerea coplății a fost întâmpinată de o opoziție puternică în alte țări est-europene. Slovacia a introdus coplata în 2003, dar guvernul de stânga care a venit la putere a eliminat această măsură. În Ungaria, coplata a fost supusă la referendum în Martie 2008 – populația s-a opus net iar ministrul a trebuit să demisioneze. În Cehia, Primul Ministru a trebuit să justifice măsura în fața Curții Constituționale.
Experiența altor state ne arată că măsura introducerii coplății este un artificiu ușor de înlăturat politic. Cu toate acestea, riscul este ca o dată introdusă, coplata să fie folosită ca o pârghie bugetară de guvernele sărace în venituri fiscale din Europa de Est. În Cehia, procentul din costurile medicale acoperit de coplată a crescut de la 9.5% la 13.5% din 2002 până în 2007 și a sărit la 17.5% până în 2010[4].
Competiția dintre spitale bolnave și spitale noi
Reforma anunțată de președinte prevede ca populația să continue să plătească asigurările de sănătate însă Casa Națională de Asigurări de Sănătate să distribuie banii către case de asigurări private de sănătate. Aceste case vor trebui să semneze contracte cu populația întocmai ca fondurile de pensii private. Concurența între aceste case ar fi generată de pachetele de servicii pe care le oferă în schimbul contribuțiilor.
Spitalele ar urma să fie privatizate. Ca societăți comerciale (sau fundații) vor putea să stabilească prețurile pentru serviciile medicale. Cum sistemul este în prezent subfinanțat și acumulează datorii, este de așteptat ca prețurile serviciilor medicale să crească odată ce spitalele vor deveni societăți comerciale. În prezent datoriile spitalelor sunt acoperite mai devreme sau mai târziu de stat. În noul sistem, spitalele vor stabili prețurile pe măsura cheltuielilor lor reale și a planurilor de investiții. În acest context, orice manager de spital va avea libertatea să mărească salariile medicilor, să realizeze investiții și în consecință să crească prețurile.
Pe această piață vor funcționa două tipuri de spitale: 1) spitale private, noi, unde salariile medicilor sunt deja mai mari iar prețurile au fost deja ajustate să reflecte investițiile realizate și salariile mai mari și 2) spitale de stat, unde salariile medicilor sunt mici iar necesarul de investiții este foarte mare.
Consilierul prezidențial Virgil Păunescu explica cum ar trebui să se descurce managerul unui spital de stat pentru a asigura necesarul de investiții pentru a concura cu spitalele private:
“Ia du-te tu, cum se duce privatul, că dacă e piaţă, statul şi privatul trebuie să fie pe picior de egalitate – du-te tu la bancă, pentru că ai patrimoniu, ai un plan de afaceri şi împrumută bani pentru a cumpăra un ecograf performant, ca să poţi să atragi contracte cu aceste case de asigurări private.”
Asiguratorii privați vor încheia contracte cu spitalele pentru a oferi asiguraților un pachet minimal de servicii. Ce vor alege? Spitale private noi cu prețuri mari sau spitale de stat care vor majora prețurile dar vor oferi aceleași standard doar după ani de investiții și modernizări?
Pentru a putea atrage asigurații, casele private de asigurări de sănătate vor trebui să își facă reclamă promițând servicii de calitate. Oferta casei de asigurări va fi atrăgătoare dacă și furnizorii de servicii medicale vor fi pe măsură. În consecință, casele private de sănătate vor da prioritate acelor spitale care au realizat deja investiții și unde calitatea serviciilor este deja reflectată în prețuri. În competiția cu spitalele private, spitalele de stat vor porni cu un handicap major: vor trebui să crească într-un timp relativ scurt salariile medicilor și să se împrumute pentru a realiza investiții și lucrări de renovare și modernizare care pot dura ani de zile. În aceste condiții, spitalele de stat vor avea prețuri asemănătoare cu cele private dar vor trebui să aștepte realizarea investițiilor și a modernizărilor până să poată concura în privința calității serviciilor.
Este de așteptat așadar ca spitalele private actuale să încheie cel mai ușor contracte cu viitoarele case private. Însă își pot permite asigurații costurile spitalelor private? Costul unei asigurări medicale private de bază este în jur de 30-40 de euro pe lună pentru o persoană de 40 de ani și crește în funcție de vârstă- minimul pentru o persoană cu vârsta între 20 și 40 de ani ar fi 360 de euro pe lună.
Prin comparație, aplicând o cotă de 10.7% salariului mediu brut, constatăm că asiguratul cu un salariu mediu brut (estimat la 2000 de Ron în 2011) plătește (împreună cu angajatorul) în medie 46 de euro pe lună din salariul brut pentru asigurarea de stat. Angajatul cu salariul mediu brut plătește mai mult la stat decât ar plăti pentru o asigurare minimă în sistemul privat. Sistemul actual de contribuții este puternic redistributiv. Contribuția de 5.5% a pensionarilor la asigurările de sănătate este prelevată doar de la pensionarii cu pensii mai mari de 740 Ron. În plus, datorită inegalității pronunțate a veniturilor, doar 20% din angajați câștigă peste salariul mediu brut, iar 80% sub medie[5]. Salariul median era în 2010 în jurul sumei de 1350 de lei- la acest nivel, contribuția de sănătate este la limita costului minim al unei asigurări de sănătate. Cu alte cuvinte, jumătate din angajați și cei mai mulți pensionari nu și-ar permite din contribuții să acopere costul minim al unei asigurări private.
Soluția pentru aceste categorii este pachetul minim de servicii medicale și, inevitabil, contribuția statului la finanțarea pachetului minim. Dacă excludem posibilitatea creșterii cotelor de asigurări pentru pensionari și angajații cu venituri sub mediana veniturilor, rezultă că statul va trebui să finanțeze din resurse non-contributorii pachetul minim de sănătate.
Angajații cu salarii mai mari vor avea posibilitatea din contribuțiile lor să cumpere un pachet mai scump de servicii medicale iar cei cu venituri mici vor trebui să se mulțumească cu pachetul minim, deja subvenționat de stat.
Spitalele de stat vor avea de ales a) să mărească prețurile și să concureze cu spitalele private în ceea ce privește salariile medicilor, calitatea echipamentelor și condițiile din spital sau b) să devină centre de tratament pentru săracii și pensionarii care nu își permit altceva decât pachetul minim de servicii.
Această reformă nu vizează altceva decât segmentarea pieței de servicii medicale și accesul la servicii private pentru cei care contribuie mai mult. Pentru spitalele de stat, este semnalul că trebuie să se pregătească să fie cumpărate de rețelele de spitale private. Spitalele de stat sunt aruncate în această piață cu handicapul grav a ani de zile de subfinanțare și a unui personal ale cărui salarii trebuie mărite pentru a face față concurenței. Spitalele de stat nu pot mări în mod credibil prețurile pentru că nu vor convinge segmentul de clientelă care și-ar permite să aleagă spitale private. Pentru a putea continua să funcționeze, vor trebui să ofere pachetul minim de servicii unui număr cât mai mare de pensionari și oameni cu venituri modeste. A le oferi acestor pacienți specializări și tratamente complicate va deveni prohibitiv în termen de costuri iar spitalele de stat vor trebui probabil să vândă spitalelor private echipamente, secții sau să fie preluate cu totul pentru a nu da faliment.
Închiderea preventivă a spitalelor falimentare
Măsura de închidere a spitalelor mici din zone rurale a fost anunțată în contextul crizei bugetare ca o măsură de reducere a cheltuielilor- costurile sociale în termen de acces redus al populației la servicii de sănătate au fost ignorate sub semnul fetișizat al stabilității macroeconomice, deși economiile cu spitalele închise au fost modeste în comparație cu pierderile din construcția de drumuri și autostrăzi, de pildă. În contextul reformei anunțate, închiderea spitalelor din zone rurale a facilitat de fapt privatizarea spitalelor de stat pentru că unitățile închise nu ar fi putut supraviețui ca unități independente sau nu ar fi prezentat interes pentru potențiali cumpărători din zona privată.
Segmentarea este doar începutul
Când consumatorii care își permit pachetul de asigurare care să le permită accesul la spitalele private le vor prefera pe acestea, iar pensionarii și cei cu venituri reduse vor trebui să aleagă pachetul minim oferit de spitalele de stat, piața va fi segmentată. Din acest moment consumatorul cu venituri peste medie va fi expus creșterilor de prețuri din sectorul privat iar consumatorul sărac deteriorării calității serviciilor medicale din spitalele cu costuri reduse. Ziarul Financiar arăta[6] cum prețul unei consultații medicale la clinicile private a crescut cu 80% din 2005 până în 2010. Pentru că în prezent opțiunea unui spital de stat nu este de exclus pentru un consummator cu venituri peste medie, spitalele private trebuie să mențină costurile reduse și să se mulțumească cu o nișă de clienți care își pot permite să plătească atât contribuțiile la stat cât și asigurarea privată. Se estimează că 14% din populație are deja o asigurare privată de sănătate. Când acești 14% vor putea să utilizeze fondurile din contribuțiile lor pentru asigurarea privată, vor fi întâmpinați de asiguratori cu pachete segmentate în așa fel încât să cheltuiască mai mult, având în vedere că acum au fonduri disponibile și nu mai contribuie cei 5.5% din salariul brut la sistemul de stat.
Dacă în teorie această reformă are un caracter puternic regresiv pentru că reduce cheltuielile a 14% dintre cei mai înstăriți români cu asigurările private, surplusul nu le va rămâne în totalitate acestor consumatori, ci va permite spitalelor private să mărească prețurile. După introducerea sistemului în Olanda în 2006, costurile au crescut semnificativ în fiecare an din 2006, cu 5% peste rata inflației în 2009 și cu 7% peste rata inflației în 2010, alarmând guvernul olandez care a anunțat că ia în considerare limitarea majorării costurilor în spitale cu 2.5% pe an[7]. Costul asigurării medicale pentru familii a crescut cu 41% din 2006[8].
Concurența între asiguratori anunțată în sistemul olandez nu s-a produs: patru companii concentrează 90% din piață. Olandezii sunt nemulțumiți de companiile private: peste 65% spun că au puțină sau foarte puțină încredere în companiile private de asigurări de sănătate[9].
Definirea pachetului minim de servicii medicale va fi cel mai sensibil aspect al acestei reforme. Dacă va fi definit în termeni prea restrictivi, pacienții vor fi obligați să cumpere pachete suplimentare. Statul va reglementa doar pachetul minim de servicii, însă consumatorii vor trebui să aleagă un pachet suplimentar, plătind mai mult. În Olanda, 90% din asigurați au cumpărat un pachet suplimentar[10].
Dacă o critică la adresa sistemului de stat este că nu penalizează consumatorii care nu își îngrijesc sănătatea, sistemul olandez oferă varianta paternalismului companiilor de asigurări. Asigurații care își îngrijesc sănătatea, cumpără produse scăzute în colesterol, pierd din greutate sau merg la fitness primesc reduceri din partea companiilor de asigurări. Aceste reduceri înseamnă de fapt că toți cei care nu se conformează sunt penalizați plătind mai mult. Dacă statul ar încerca să practice un asemenea nivel de paternalism cetățenii s-ar revolta. Sistemul privat de asigurări de sănătate le oferă același tip de paternalism cu ocazia acestei reforme.
Introducerea caselor private de asigurări de sănătate va genera costul suplimentar al profitului acestor instituții. În Slovacia, în 2008, guvernul a încercat să elimine dreptul caselor private de asigurări de a plăti dividende, fiind nemulțumit de profiturile prea mari raportate de cele două companii private de asigurări de sănătate. Asiguratorii au dat în judecată guvernul și și-au recâștigat dreptul de a realiza profit. În plină recesiune, companiile de asigurări din SUA au realizat profituri record: profiturile au crescut cu 56% în timp ce 2.7 milioane de asigurați își pierdeau asigurarea[11]. Deși prin lege statul român va limita probabil profitul acestor companii, o nouă autoritate de supraveghere va trebui să verifice cheltuielile operaționale, contractele și tranzacțiile intra-grup ale acestor companii, pentru a verifica dacă profitul raportat nu este artificial de mic.
Pacientul, țintuit în mijlocul sistemului
Consilierul prezidențial Virgiu Păunescu declara că “Din acest moment [după realizarea reformei], casele de asigurări fug după pacienţi, adică în sfârşit pacientul este pus în centrul sistemului, după medici, după spitale şi clinici”. Pacientul este pus într-adevar în mijlocul sistemului- este încadrat în categorii de consumatori, este expus creșterilor de prețuri din sistemul privat, milei statului dacă nu își permite pachetul minim, regulilor complicate ale companiilor de asigurări, imobilității unui sistem care va funcționa în rețele spital- companie de asigurări.
Experiența Olandei – care servește drept model pentru reforma anunțată de Băsescu- arată o creștere cu 41% a costurilor asigurărilor de sănătate în doar cinci ani și o concentrare rapidă a pieței în mâinile a patru firme de asigurare. Nemulțumirea celor 14% dintre români care contribuie la stat dar și plătesc o asigurare privată se va transforma într-o nemulțumire și mai mare când opțiunea lor va deveni foarte costisitoare iar alternativa va fi fostul spital de stat, acum ajuns centru de caritate.
————————————————–
[4]. http://europe-health-care.eu/co-payments-in-cz/
[7]. http://www.irishtimes.com/newspaper/health/2011/0322/1224292769697.html
[8]. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1106090
[9]. idem
[10]. idem
[11].http://abcnews.go.com/Health/HealthCare/health-insurers-post-record-profits/story?id=9818699
Temele SocialAtac sînt sprijinite de Fundaţia Friedrich Ebert România 
Opiniile exprimate de autori nu reprezintă cu necesitate poziţia FES