TEMA: Sănătatea românească – în moarte clinică?
În ultima perioadă, ca urmare a presiunilor FMI sau din pură coincidenţă, în spaţiul public s-au înteţit dezbaterile pe tema reformării profunde a sistemului sanitar. Tonul a fost dat de Preşedintele României, Traian Băsescu, care a anunţat elaborarea unei noi legi a sanatatii. Şi de aceasta dată, după tipicul Legii Educatiei Nationale, draftul legii ar urma să fie generat de către specialiştii palatului Cotroceni şi ulterior ştafeta să fie preluată de ministrul sănătăţii şi de Guvern pentru a fi promovată în Parlament. Acesta este şi motivul pentru care informaţiile despre anunţata noua lege a reformei în sănătate vin preponderent pe surse sau foarte lacunar, prin răspunsurile oferite chiar de preşedinte în diferite interviuri. Înformaţii ceva mai consistente se găsesc în Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România (pe care îl voi aminti în cele ce urmează ca Raportului Comisiei Prezidenţiale) intitulat UN SISTEM SANITAR CENTRAT PE NEVOILE CETĂŢEANULUI. Proiectul de lege nu se va putea abate prea mult de la soluţiile indicate în raport, în caz contrar, după ce s-au scurs numai 5 ani de la mult trâmbiţata “Lege a reformei în sănătate” la care preşedintele şi-a oferit, de asemenea girul, s-ar induce concluzia că ne aflam într-un permanent exerciţiu de imagine, complet rupt de fond şi de realitate.
În rândurile care urmează voi încerca să trec în revistă exclusiv soluţiile preconizate legate de privatizarea sistemului sanitar şi efectele pe care acestea ar putea să le genereze.
1. Finanţarea din surse private a sănătăţii.
Împlicarea banilor privaţi a fost invocată ca soluţie a subfinanţării sistemului sanitar. Şi în prezent populaţia cheltuieşte sume importante de bani din buzunarul propriu pentru achitarea părţii necompensate a medicamentelor, pentru achiziţionarea medicamentelor pentru care nu solicită o reţetă sau a celor care se eliberează fără reţetă, pentru plata serviciilor medicale private alese ca opţiune individuală în afara sistemului asigurărilor sociale de sănătate, pentru plata abonamentelor la servicii medicale private, cheltuielile cu asigurările de sănătate propriu-zise şi nu în ultimul rând pentru plata “atenţiilor” oferite personalului medical în diferitele situaţii în care beneficiază de îngrijiri medicale. Sumele plătite sunt în bună parte cuantificabile, pentru altele se doar se doreşte o cuantificare mai exactă. Astfel, “atenţiile” oferite personalului – banii gri – şi piaţa abonamentelor la policlinicile private fiind estimate în jurul a 300 de milioane de euro anual, primele şi la 40 de milioane de euro anual cele din urmă. Dacă în primul caz practica este una indubitabil ilegală, în cazul abonamentelor se uzitează o portiţă aflata la limita (şi adesea dincolo) de spiritul şi litera legii, abuzându-se de contractele pentru medicina muncii. Sumele plătite pentru primele de asigurări private de sănătate sunt mult mai mici, situându-se în jurul sumei de 10 milioane de euro. Cheltuielile pacienţilor pentru medicamente sunt în parte deduse prin scăderea din totalul celor doua miliarde de euro a banilor alocaţi pentru medicamente prin fondul de asigurări de sănătate – de 1 miliard de euro. Piaţa asigurărilor de sănătate este practic îngheţată chiar dacă există o deductibilitate anuală de 250 euro cu această destinaţie. Cifra care nu este suficient de transparentă pentru publicul larg este cât din acest de miliard de euro este cheltuit ca parte nerecompensată a reţetelor şi cât pe medicamentele cumpărate cu banii jos, fara reţetă (uneori obligatorie însă). În linii mari, putem estima că în prezent bolnavii României cheltuiesc aproape 1,5% din PIB bani privaţi pentru îngrijiri de sănătate, ceea ce face ca totalul cheltuielilor pentru sănătate din ţara noastră să fie estimate la 5,5% (1,5% din bani privaţi şi aprox.4% din bani publici).
Raportul Comisiei Prezidenţiale recomandă “regândirea strategiei de reducere a contribuţiilor la FNUAS a populaţiei prin redirecţionarea unor procentele reduse din contribuţia individuală obligatorie sistem de asigurări private de sănătate, concomitent cu un regim fiscal stimulator pentru respectivele sume”. Aceasta este una din soluţiile pe care le sprijin cu tărie, fiind una din alternativele cele mai adecvate pentru demararea “de facto” a asigurărilor private de sănătate. Măsura ar avea efecte benefice asupra gestionarii întregului sistem, plata parţială a facturilor sistemului sanitar de către operatori privaţi urmând a oferi un control adecvat al corectitudinii plătilor. Atunci când operatorul privat se îngrijeşte ca să nu plătească, spre exemplu, zile de spitalizare care nu sunt necesare va realiza şi controlul indirect pentru cheltuielile acoperite de casele de asigurări sociale de sănătate care, în realitate exercită doar în mică măsură astfel de verificări asupra realităţii şi calităţii serviciilor medicale oferite.
Aceasta eventualitate a creşterii fluxului de finanţare prin intermediul asigurărilor private necesită câteva observaţii. Nu este normală aşteptarea ca acestea să fie disproporţionat de mari în volum faţă de banii circulaţi prin sistemul public de asigurări. În Germania, în urma cu 10 ani, 8% din populaţie beneficia de asigurări private de sănătate iar din totalul fondurilor de sănătate doar 20% circulau prin intermediul asiguratorilor privaţi. În momentul de faţă cheltuielile din buzunar sunt deja disproporţionat de mari faţă de banii publici. O prima soluţie, pe care o sprijin de asemenea cu fermitate, este datoria statului de a controla mai solid piaţa abonamentelor, aliniindu-le beneficiilor salariale (cum sunt în fapt) şi impozitându-le ca atare. În acel moment va fi clar că modalitatea prin care se vor oferi beneficii medicale deductibile este cea a asigurărilor private de sănătate. Alte soluţii pentru stimularea asigurărilor private dar şi pentru echilibrarea finanţării este introducerea pe scară largă a coplăţilor (coasigurării) – care să poată face obiectul unei asigurări private de sănătate concomitent cu redefinirea pachetului de asigurări garantat prin asigurările de stat. O creştere a finanţării prin asigurări private nu trebuie sa se facă fara o creştere concomitentă a finanţării din fonduri publice a sănătăţii. Dacă ar fi sa păstram proporţiile cu exemplul din Germania, un procent de 0,5-1% din PIB rulat de asigurări private (cifra însă astronomică pentru piaţa de asigurări generale din ţara noastră) ar trebui să se coreleze cu alocarea a cel putin 5% din PIB prin circuite publice – ceea ce este, din păcate, exact ce doreşte orice guvern din România ultimilor ani să evite!
O altă ipoteză vehiculată a fost aceea a posibilităţii gestionarii fondurilor publice de asigurări de către operatori privaţi. Aceasta idee ar reprezenta o atât de radicală modificare a funcţionării sistemului actual încât o consider de la început ca fiind dacă nu imposibilă cel puţin improbabilă. Pentru aceasta ar fi necesar ca mai întâi să se stabilească “vina” şi ineficienta caselor de asigurări de stat, care însă nu sunt orientate către profit. Ar trebui găsite firmele care să aibă disponibilitatea de a opera în România şi care sa demonstreze o experienţă şi bonitate solidă în tara lor. Ipoteza utilizării unor asiguratori privaţi existenţi în acest moment pe piaţa românească este exclusă, intre asigurările de stat şi cele private existând o singura asemănare – cuvântul asigurare – sistemele şi modalităţile de operare fiind total diferite. Chiar şi ipoteza unui asigurator străin care ar urma să se folosească de personalul instruit în funcţionarea asigurărilor sociale de sănătate din actualele case de asigurări de stat este un nonsens – de ce ar mai trebui să le desfiinţăm?!
2. Privatizarea unor servicii de îngrijiri de sănătate
Până în prezent, România a privatizat mai multe servicii de îngrijiri de sănătate. Întâi au fost privatizate farmaciile, aproape imediat după 1989. Statutul de furnizor de servicii farmaceutice privat pare a fi benefic pentru farmacişti şi pentru patronii lanţurilor de farmacii, numărul acestora crescând ameţitor de la an la an. La intrarea în funcţiune a sistemului de asigurări sociale de sănătate au fost trecute într-un regim asimilat celui privat cabinetele medicale de medicina de familie şi celelalte specialităţi ambulatorii, inclusiv laboratoarele de analize, care sunt în situaţia unor furnizori captivi – oligopolul generat de existenţa Casei de Asigurări de Sănătate ca principal (adesea unic) cumpărător impunând preţuri foarte scăzute pentru aceste servicii (la tarife de 5-10 ori mai mici decât cele de piaţă). În anul 2006 a avut loc o altă privatizare experimentală – externalizarea serviciilor de dializa. Pe fond, deşi pacienţii cu insuficienţă renală au beneficiat de o creştere semnificativă a calităţii serviciilor primite, pierderile sistemului cu aceasta mişcare sunt disproporţionate deşi nimeni nu doreşte sa le analizeze transparent. O menţiune aparte o merită cabinetele de medicină dentară care şi-au găsit imediat o cerere pe piaţă, astăzi găsindu-se într-un stadiu interesant de dezvoltare – exportul de servicii, un număr crescând de pacienţi din străinătate apelând la servicii din ţara noastră datorită costurilor comparativ mai mici ca în tarile lor de origine. Deoarece sumele cheltuite de serviciile stomatologice ocupă (pe nedrept) un procent extrem de mic din totalitatea sumelor publice destinate sănătăţii, privatizarea din acest domenii nu poate fi considerată a fi produs dezechilibre.
Astăzi, prin declaraţiile Preşedintelui Băsescu, este evocată eventualitatea privatizării spitalelor: “Spitalele trebuie să devină fundaţii sau societăţi comerciale sau orice altceva care să aibă contracte cu medicii, cu asistentele medicale şi să ştie foarte bine că acestea aşteaptă orice cetăţean. Oamenii să ştie ce prestaţii sunt gratuite, ce prestaţii sunt cu plată, cine are asistenţă gratuită, cine să-şi plătească asistenţa”.
Raportul Comisiei Prezidenţiale face, de asemenea, o recomandare mai nuanţată focalizându-se pe conducerea spitalelor şi nu pe schimbarea formei de proprietate: “va trebui încurajat acel tip de organizare spitalicească care să corespundă cel mai bine nevoilor şi resurselor locale… Pentru aceasta, autorităţile de la nivel local pot avea în vedere diversificarea formelor de management, de la concesionarea acestora către companii private pe baza unor criterii de performanţă medicală şi eficienţă economică clare şi transparente până la susţinerea unor grupări de spitale într-o reţea cu o singură conducere care să poată decide alocarea şi utilizarea resurselor de care dispun în scopul menţionat mai sus.”.
Este foarte probabil ca exprimarea Preşedintelui să fi fost una nefericită şi să fi vizat, de asemenea, exclusiv aspectele de management al spitalelor. Vânzarea spitalelor sau transformarea lor în societăţi comerciale având proprietar administraţia locală sau centrală ar fi o eroare gravă. Astfel de privatizări tranşante au fost încercate şi în alte tari foste comuniste, precum Polonia şi Ungaria iar populaţia, prin reprezentanţii în Parlament în primul caz, şi direct, prin referendum în cel de-al doilea caz, a respins aceasta posibilitate. Consider ca statul trebuie să-şi consolideze şi mărească responsabilitatea în gestionarea şi controlul asupra spitalelor prin pârgii adecvate nu prin luarea completă a mâinii de pe ele. Calitatea serviciilor poate fi mult crescută numai prin stimularea competitivităţii dintre spitale iar spitalele private pot juca un rol important în aceasta privinţă. O soluţie poate fi creşterea tarifelor practicate în relaţiile cu CNAS (Casa Naţională de Asigurări de Sănătate) la nivele cât mai corecte şi acoperitoare pentru totalitatea cheltuielilor reale incumbate. În prezent, tarifele sunt artificial minimizate în special prin ignorarea cheltuielilor de amortizare, ceea ce este o eroare, spitalul trebuind să aibă capacitatea proprie de a-şi regenera aparatura uzata fizic şi moral, şi prin acordarea unor salarii disproporţionat de mici comparativ cu valoarea de piaţa şi importanta socială profesiei. Normalizarea tarifelor ar aduce o competiţie benefică între serviciile oferite de spitale de stat şi cele private, în condiţiile în care ar fi puse pe picior de egalitate în privinţa posibilităţii de contractare cu CNAS. O altă soluţie, pe care de asemenea o susţin cu fermitate de ani buni, este stimularea parteneriatelor public privat în interiorul spitalelor publice. Este complet anormal sa ceri unui manager sa performeze (să creeze venituri suplimentare) daca nu-l pui pe picior de egalitate cu operatorul privat. Spitalul poate să închirieze spatiile excedentare sau care nu pot fi utilizate la capacitate maximă în limitele finanţării de la fondurile publice şi să beneficieze de profiturile rezultate ca urmare a oferirii de servicii total private sau acoperite prin asigurări private. Aceasta soluţie este sprijinita şi de autorii Raportului Comisiei Prezidenţiale.
3. Privatizarea “relaţiilor de munca”
Poate cea mai importantă modificare imediată care se poate face în domeniul privatizării sistemului sanitar este o modificare de esenţă a contractelor de muncă ale personalului medical din spitale. În prezent acesta este asimilat personalului bugetar (forţând spiritul legii) deşi veniturile din asigurările sociale de sănătate sunt considerate extrabugetare. Aşa se face că, în pofida crizei de personal, s-a operat o blocare a posturilor, o diminuare a salariilor, o trimitere forţată în concediu fara plata, deşi realităţile din sectorul sanitar şi spitalicesc în particular nu au nici un fel de corespondent cu inflaţia de personal bugetar din România. Directorul de spital se află într-o adevărată imposibilitate de a manageria cu adevărat spitalul, el fiind, mai degrabă, un fel de executant al unor sarcini comandate de la centru. Astfel, chiar şi limitarea prin ordin a cheltuielilor de personal la 70% din bugetul spitalului, indiferent de mărime sau profilul acestuia, denotă rigiditatea manifestată în înţelegerea sistemului sanitar de către Guvern. Raportul comisiei Prezidenţiale evoca posibilitatea stimulării “abordării muncii în echipe terapeutice, atât cea intră-spitalicească cât şi între personalul din spital şi cel care lucrează în comunitate, spre exemplu utilizarea oportunităţilor semnificative existente pentru integrarea funcţională între medicii de familie şi medicii specialişti din spital, cu o atenţie specială acordată oportunităţilor specifice de integrare funcţională a serviciilor oferite pentru afecţiunile cronice.” O astfel de integrare, se poate face în special într-un mediu privat, în care atât ambulatoriul cât şi spitalul au un management comun, orientat către balansarea economiilor şi profitului între diferitele nivele de asistenţă medicală aflate în totalitate în proprietatea sa. Este, de altfel şi calea pe care merg în prezent investitorii privaţi din domeniul medical, pe lângă policlinicile existente dezvoltând şi spitale private.
Privatizarea în interiorul spitalului (a se înţelege părăsirea sistemului şi restricţiilor bugetare de stat) se poate face fară a se schimba forma de proprietate a spitalului sau chiar fară a se renunţa la managementul privat al spitalului. Întreg personalul poate deveni persoană fizică autorizată, individual sau în echipe de lucru. Astfel managerul ar avea posibilitatea totală de a negocia şi stimula performantele personalului medical în funcţie de beneficiile aduse instituţiei, calităţii serviciilor. Şeful de secţie ar putea să primească un buget de salarii pe care să-l gestioneze, actele medicale ar putea fi complet altfel cuantificate din punct de vedere financiar, mai apropiat de valoare de piaţa a acestora şi de disponibilitatea personalului medical în zona respectiva.
4. Concluzii
Cred ca în prezent privatizarea sistemului sanitar nu reprezintă nici o urgenta şi nici o prioritate. Principala problemă este una de alocare de resurse financiare, de lasarea de libertate unor manageri – fie ei şi angajaţi ai autorităţilor locale sau centrale ca până în prezent – pentru a exercita cu adevărat funcţia pentru care au fost angajaţi. Concomitent ar trebui dezvoltate noi pârghii de control şi de tragere la răspundere a celor care eventual se fac vinovaţi de un management defectuos. Trebuie sprijinite acele masuri care pot stimula concurenţa în interiorul sistemului sanitar, precum scoaterea din paradigma sistemului bugetar a întregului personal din sănătate, înfiinţarea de secţii private ale spitalului de stat, stimularea asigurărilor private, etc.
În mod paradoxal, o soluţie la fel de viabilă ar putea fi extinderea unor servicii de stat în domenii scăpate din mina printr-o privatizare neadecvată.
În opinia mea, statul a făcut numeroase greşeli în reformele încercate în sănătate. Unele soluţii ar putea fi chiar contrare privatizării sau să presupună o implicare mai puternică a statului în operaţiuni şi servicii care astăzi sunt cedate sectorului privat. Un exemplu îl poate reprezenta furnizarea integrată de servicii de laborator sau de imagistica pe arii întinse dincolo de limitele unui oraş mare. Capitala ar putea dispune de un singur laborator de analize care să efectueze aceste servicii pentru toate spitalele şi cabinetele din Bucureşti şi judeţul Ilfov. Costul acestora ar fi înjumătăţit, nu ar mai fi necesară repetarea analizelor la fiecare internare (ar fi acelaşi laborator), o sumedenie de persoane care capuşează sistemul ar fi înlăturate, medicii nu ar mai primi stimulente ilegale din partea laboratoarelor pentru prescrierea de investigaţii, bugetele nu ar mai fi epuizate în primele 15 zile ale lunii, etc. Toate acestea sunt posibile astăzi doar pentru că statul (mai bine zis unii reprezentanţi ai statului – “cointeresaţi” material) s-a retras dintr-o activitate care acum îi produce pierderi. Pierderile astfel recuperate ar putea fi îndreptate către retehnologizarea cu aparatură de specialitate şi plata suplimentară a personalului medical.
În cazul în care vom dispune în viitor de o nouă lege a sănătăţii, conform promisiunii prezidenţiale, modificările, de extrem de mare amploare, trebuie să se facă în mod unitar şi concomitent la toate nivelurile. O asemenea Revoluţie (reformă este deja un termen revolut şi prea blând pentru astfel de modificări) trebuie susţinute de un Guvern care se bazează pe un larg sprijin din partea populaţiei. Fiind într-un an preelectoral este de aşteptat că asemenea decizii să fie lăsate în seama viitoarei legislaturi, în măsura în care viitorul guvern va accepta liniile directoare trasate de Preşedintele României.
Temele SocialAtac sînt sprijinite de Fundaţia Friedrich Ebert România 
Opiniile exprimate de autori nu reprezintă cu necesitate poziţia FES