de Donald L. Barlett şi James B. Steele
Medicamentele eliberate pe reţetă ucid aproximativ 200.000 de americani în fiecare an. Va crește oare acest număr, acum cînd majoritatea studiilor clinice au loc peste hotare – pe bolnavi din Rusia, pe oameni ai străzii din Polonia, pe locuitori ai mahalalelor din China – în locuri în care reglementarea lor e practic inexistentă, în care FDA [Food and Drug Administration] nu ajunge, iar „greşelile” pot sfîrşi în mormintele săracilor? Autorii investighează globalizarea industriei farmaceutice şi eşecul guvernului Statelor Unite de a ţine în frîu această maşinărie de profit ucigătoare.
Nu v-ar trece prin minte că următoarele oraşe au prea multe în comun: Iaşi, cu o populaţie de 320.000 de locuitori, din regiunea moldavă a României; Mégrine, un orăşel cu 24.000 de locuitori, aflat în nordul Tunisiei, chiar pe malul Mediteranei; Tartu, din Estonia, cu 100.000 de locuitori, este cel mai vechi oraş din regiunea baltică; uneori este numit „Atena de pe Emajőgi”. Shenyang, situat în nord-estul Chinei, este un important centru industrial şi nod de transport, cu o populaţie de 7,2 milioane de locuitori.
Cu toate că niciunul dintre ele nu se află pe lista celor mai bune zece destinaţii turistice, oamenii trimişi în recunoaştere de industria farmaceutică le-au vizitat pe toate, alături de multe alte orașe și tîrguri asemănătoare, mai mari sau mai mici , din cele mai îndepărtate colţuri ale planetei. Şi s-au dus pînă acolo numai pentru a căuta oameni dispuşi să se supună experimentării clinice de noi medicamente, cu ajutorul cărora să convingă FDA să le declare sigure şi eficiente pentru populaţia americană. Acesta este următorul mare pas spre globalizare, însă există motive serioase să ne dorim să nu fie.
Cîndva, medicamentele pe care le luau americanii pentru a trata boli cronice, infecţii, pentru a-şi îmbunătăţi starea de spirit şi a-şi spori vitalitatea sexuală erau testate fie în Statele Unite (în marea majoritate a cazurilor), fie în Europa. Acum nu se mai întîmplă aşa. Potrivit inspectorului general al Departamentului pentru Sănătate şi Servicii Sociale [U.S. Department of Health and Human Services], în 1990, doar 271 de studii pentru medicamentele destinate americanilor se desfăşurau pe teritoriul altor ţări decît America. În 2008, numărul acestora ajunsese deja la 6.485 – o creştere de peste 2.000%. O bază de date realizată de Institutul Naţional de Sănătate [National Institutes of Health] a identificat 58.788 astfel de studii, desfăşurate în 173 de state din afara SUA începînd din anul 2000. Potrivit raportului inspectoratului general, numai în 2008, 80% dintre propunerile de certificare a unor noi medicamente înaintate către FDA se bazau pe studii clinice realizate în străinătate. Din ce în ce mai multe companii farmaceutice îşi efectuează toate testele clinice peste hotare. Aceeaşi instituţie a descoperit că 20 dintre cele mai mari companii farmaceutice cu sediul în America realizează „o treime din studiile lor clinice exclusiv în afara graniţelor”. Toate acestea într-o perioadă în care numărul medicamentelor aflate în curs de testare şi care concurează pentru intrarea pe piaţă este mai mare ca oricînd – în jur de 2.900 de medicamente pentru aproximativ 4.600 de afecţiuni diferite.
Unii cercetători din domeniul medical se întreabă chiar dacă rezultatele testelor realizate în alte ţări sunt în vreun fel relevante pentru America. Ei atrag atenţia asupra faptului că, din varii motive, locuitorii din colţurile sărace ale lumii ar putea metaboliza medicamentele altfel decît un american. Ei semnalează faptul că maladiile des întîlnite în alte ţări, cum ar fi malaria sau tuberculoza, ar putea influenţa rezultatele studiilor clinice. Dar este uşor de înţeles motivul pentru care mutarea studiilor clinice în afara graniţelor este, din punctul de vedere al companiilor farmaceutice, atît de tentantă. În primul rînd, pentru că este mai ieftin să faci teste în zone în care populaţia autohtonă trăieşte cu doar cîţiva dolari pe zi. E mai uşor să recrutezi pacienţi care, cel mai adesea, cred că sunt trataţi pentru afecţiunea lor şi nu, aşa cum se poate întîmpla, că primesc un placebo (ca parte a unui experiment). Şi este şi mai uşor să găseşti ceea ce industria numeşte pacienţi „fără istorie medicamentoasă”: oameni care nu sunt trataţi pentru nicio maladie şi nu iau niciun medicament, şi care poate că nu au luat în viaţa lor vreunul – genul de persoane care aproape sigur că vor da rezultate bune la teste. (Pentru unii subiecţi de peste ocean, participarea la un studiu clinic poate fi cea dintîi întîlnire relevantă cu un medic). Reglementările din alte ţări sunt şi ele mai puţin constrîngătoare, asta în cazul în care există vreuna. Riscul de litigii este neglijabil, în unele locuri fiind cu totul inexistent. Preocupările etice sunt cel mult o figură de stil. Şi, în sfîrşit – iar aceste e un plus semnificativ pentru companiile farmaceutice –, FDA este atît de puţin preocupată de monitorizarea lor, încît ele pot spune şi face aproape orice.
Consimţămînt prin amprentă digitală
Multe dintre studiile clinice de astăzi au loc în ţări dezvoltate, ca Anglia, Italia sau Japonia. Dar multe alte mii au loc în ţări cu mari concentraţii de oameni săraci, de multe ori analfabeţi, care se-ntîmplă să-şi semneze actele de consimţămînt cu o amprenta digitală, ori să mîzgălească un „X”. Bangladeshul a găzduit 76 de studii clinice. Au avut loc studii clinice în Malawi (61), Federaţia Rusă (1513), România (870), Ucraina (589), Kazahstan (15), Peru (494), Iran (292), Turcia (716) şi Uganda (132). Încercaţi să jucaţi darţ pe o hartă a lumii şi sunt şanse mici să nimeriţi un loc care să fi scăpat atenţiei celor care lucrează pentru industria farmaceutică.
Două destinaţii care, într-o bună zi, o să le eclipseze pe toate celelalte, inclusiv Europa şi Statele Unite, sunt China (cu 1.861 de teste) şi India (cu 1.457). Cu numai cîţiva ani în urmă, India găzduia mai multe studii pentru medicamente americane decît China, datorită, în parte, numărului mare de locuitori vorbitori de limba engleză. Dar acest lucru s-a schimbat. Engleza este acum obligatorie în şcolile generale din China şi, din pricina populaţiei mari, China are astăzi mai mulţi vorbitori de engleză decît India.
Chiar dacă e foarte probabil ca americanii de rînd să nici nu fi auzit de numele oraşelor străine în care s-au desfăşurat aceste studii, multe dintre preparatele testate acolo se regăsesc în dulăpiorul cu medicamente al fiecăruia dintre ei. Un exemplu este Celebrex, un medicament antiinflamator și antireumatic nesteroidian promovat agresiv la televizor un deceniu întreg. Producătorul lui, Pfizer, cea mai mare companie farmaceutică din lume, a cheltuit peste un miliard de dolari recomandînd utilizarea lui ca remediu pentru artrite şi alte afecţiuni, inclusiv pentru dureri menstruale. Institutul Naţional de Sănătate ţine un registru cu majoritatea – deşi nu cu toate – studiilor clinice efectuate pe teritoriul şi din afara Statelor Unite. Baza de date numără 290 de studii despre Celebrex. Companiilor nu le este cerut să raporteze – şi nici nu o fac – toate studiile pe care le efectuează în afara SUA. Potrivit acestei baze de date, din cele 290 de studii pentru Celebrex, 183 au avut loc în America, ceea ce înseamnă, am putea presupune, că 107 s-au desfăşurat în alte ţări. Dar o numărătoare informală, luînd ţară cu ţară, făcută de Vanity Fair, a scos la iveală faptul că nu mai puţin de 207 studii legate de Celebrex s-au desfășurat în cel puţin 36 de alte ţări. Acestea pornesc de la unul singur în Estonia, Croaţia şi Lituania, ajungînd la 6 în Costa Rica, Columbia şi Rusia, 8 în Mexic, 9 în China, şi 10 în Brazilia. Dar pînă şi aceste cifre subestimează amploarea pe care au căpătat-o studiile clinice desfăşurate în străinătate. Baza de date arată, spre exemplu, 5 studii Celebrex efectuate în Ucraina, însă „unul” singur dintre acestea a implicat nu mai puţin de 11 oraşe diferite.
Povestea Celebrex nu e una cu final fericit. Într-o primă fază, s-a aflat că pacienţii care luau Celebrex erau mai predispuşi la atacuri de cord şi infarcte decît cei care luau analgezice mai vechi şi mai ieftine. Mai tîrziu au început să circule zvonuri potrivit cărora Pfizer n-ar fi dat publicităţii un studiu care atrăgea atenţia tocmai asupra acestor probleme. (Compania a negat că ar fi ascuns studiul, spunînd că, de fapt, „a acţionat responsabil atunci cînd a transmis aceste informaţii în timp util către FDA”.) La scurt timp după aceea, Journal of the Royal Society of Medicine a prezentat o serie de alte descoperiri negative. În tot acest timp, Pfizer recomanda utilizarea Celebrex de către pacienţii cu Alzheimer, susţinînd că medicamentul ar încetini progresul demenţei. Din păcate, nu avea acest efect. În 2004, vînzările pentru Celebrex au ajuns la 3,3 miliarde de dolari; după aceea, însă, au cunoscut o scădere vertiginoasă.
Ţări „salvatoare”
Un factor important în mutarea studiilor clinice în străinătate este o breşă în reglementările FDA: dacă studiile din Statele Unite sugerează că un medicament nu aduce nici un beneficiu, adeseori, studiile din afară pot fi utilizate în locul lor pentru a asigura aprobarea din partea FDA. Există chiar şi un termen pentru ţările care s-au dovedit deosebit de maleabile atunci cînd companiile farmaceutice au avut nevoie rapid de date pozitive: sunt numite „rescue countries”. Aceste ţări „salvatoare” au venit în ajutorul Ketek, primul dintr-o nouă generaţie de antibiotice mult aşteptate, utilizate pentru tratarea infecţiilor tractului respirator. Ketek a fost dezvoltat în anii ’90 de Aventis Pharmaceutics, acum Sanofi-Aventis. În 2004 – din întîmplare, chiar de 1 aprilie, Ziua Păcălelilor – FDA a aprobat Ketek ca sigur şi eficace. Decizia FDA a fost bazată în principal pe rezultatele unor studii efectuate în Ungaria, Maroc, Tunisia şi Turcia.
Aprobarea a venit la mai puţin de o lună după ce o cercetătoare din Statele Unite a fost condamnată la 57 de luni de închisoare pentru falsificarea propriului studiu despre Ketek. Dr. Anne Kirkman-Campbell, din Gadsden, Alabama, pare să nu fi întîlnit nici măcar o singură persoană care să nu dorească să participe la un studiu clinic. Ea a înscris peste 400 de voluntari, cam 1% din populaţia adultă a oraşului, inclusiv pe toţi angajaţii din biroul său. În schimbul acestor semnături, a încasat de la Sanofi-Aventis 400 de dolari pentru fiecare voluntar în parte. Ulterior, s-a dovedit că datele de la cel puţin 91% dintre pacienţii ei au fost falsificate. (Kirkman-Campbell nu a fost singura cercetătoare de la Aventis cu probleme. Un alt medic, responsabil pentru cel de-al treilea grup de studiu ca mărime din cercetarea pentru Ketek, s-a dovedit a fi dependent de cocaină. În luna în care datele colectate de el au fost transmise către FDA, medicul respectiv a fost arestat după ce-şi luase soţia ostatică, ameninţînd-o cu o armă de foc.) Oricum, Ketek a fost aprobat pe baza studiilor efectuate în afara Statelor Unite.
Pe măsură ce lunile treceau şi numărul celor care utilizau medicamentul creştea constant, FDA a început să primească rapoarte cu privire la tot felul de reacţii adverse, inclusiv leziuni hepatice care, în unele cazuri, au dus la moartea pacienţilor. Deşi conducerea FDA s-a arătat neabătută în susţinerea medicamentului, unele reacţii critice ale cercetătorilor din cadrul agenţiei s-au scurs pînă la urechile publicului (un eveniment extrem de rar într-o lume atît de închisă). Criticile se refereau în special la un studiu în desfăşurare, în care 4.000 de sugari şi copii din diverse ţări ale lumii, dintre care unii abia dacă aveau 6 luni, fuseseră recrutaţi pentru un experiment menit să testeze eficienţa Ketek în tratarea otitei şi amigdalitei. Studiul a fost aprobat în pofida obiecţiilor ridicate chiar de referenţii FDA. Unul dintre ei a susţinut că studiul nu ar fi trebuit niciodată să primească aprobare – era un studiu „nepotrivit şi neetic întrucît expunea copiii la riscuri fără să aducă vreun beneficiu evident”. În 2006, în urma unor anchete ale Congresului, FDA-ul a cerut Sanofi-Aventis să oprească studiul. La nici un an după aceea, cu o zi înaintea audierii FDA de către Congres în legătură cu aprobarea medicamentului, agenţia a trîntit un aşa-zis chenar de avertisment pe eticheta Ketek, prin care îi restricţiona utilizarea. (Cu excepţia retragerii medicamentului de pe piaţă, acest tip de avertisment era cea mai serioasă măsură pe care Agenţia o poate lua.) Pînă în acel moment, FDA-ul primise 93 de rapoarte referitoare la reacţii adverse severe provocate de Ketek, dintre care 12 se soldaseră cu decese.
În cadrul comisiei de investigaţii a Congresului, parlamentarii au audiat diverşi oameni de ştiinţă care lucraseră în cadrul FDA-ului şi avuseseră poziţii critice faţă de modul în care agenţia supraveghease studiile cu Ketek şi faţă de procesul de aprobare a medicamentului. Unul dintre aceştia a fost dr. David Ross, referent-şef pentru noi medicamente la FDA timp de zece ani, ajuns acum director naţional al programelor de cercetări clinice pentru sănătate publică din cadrul Departamentului Veteranilor din SUA [U.S Department of Veterans Affairs]. În sprijinul obiecţiilor sale, acesta a oferit o sumedenie de motive ce ar fi putut fi lesne aplicate multor alte medicamente: „Pentru că FDA şi-a încălcat propriile regulamente şi a permis apariţia Ketek pe piaţă. Pentru că foarte mulţi pacienţi au murit sau au suferit inutil. Pentru că FDA a permis celor de la Ketek să experimenteze acest medicament pe copii, în ciuda protestelor recenzenţilor. Pentru că FDA a ignorat avertismentele de fraudă. Şi pentru că FDA a utilizat date despre care ştia că sunt false pentru a linişti publicul cu privire la siguranţa Ketek.”
Studii şi abateri
Pentru a avea un sistem de reglare eficient, ai nevoie de un lanţ de comandă clar – trebuie să ştii cine răspunde și în faţa cui, în toate direcţiile. Dar în testele clinice americane din ultimul timp nu există un lanţ de comandă funcţional. În anii ’90, cam în aceeaşi perioadă în care producătorii de medicamente au început să-şi mute studiile clinice peste graniţe, diversele etape de dezvoltare şi testare ale acestora au început să fie subcontractate unor companii private, interesate numai de profit. Înainte, studiile clinice erau întreprinse în special de oameni de ştiinţă din universităţi şi spitale universitare, un sistem care, oricît ar fi fost de imperfect, presupunea totuşi nişte standarde minimale. Piaţa liberă a schimbat toate acestea. Astăzi, cei care recrutează potenţiali pacienţi atît în State, cît şi – din ce în ce mai mult – peste ocean sunt, în cea mai mare parte, contractori independenţi. Ei concep regulile pentru studiile clinice, le conduc, raportează rezultatele, scriu din umbră articole de specialitate pentru reviste medicale şi lansează campanii promoţionale. Cei care fac munca din prima linie nu sunt cercetători independenţi. Ei sunt tehnicieni salariaţi, plătiţi să adune un anumit număr de fiinţe umane; uneori le sechestrează şi le hrănesc; le administrează anumite substanţe chimice; le colectează mostre de urină şi sînge la intervale regulate. Toată povestea seamănă mai mult cu agricultura industrială decît cu cercetarea.
Ceea ce a început ca o mică afacere „de familie” a devenit astăzi o armată uriaşă de „organizaţii de cercetare contractate” formal, care generează anual venituri de 20 de miliarde de dolari. Ele pot fi găsite desfăşurîndu-şi studiile în orice parte a globului. De departe cea mai mare dintre ele este Quintiles Transnational, cu sediul în Durham, Carolina de Nord. Oferă serviciile a 23.000 de angajaţi în 60 de ţări şi susţine că a „ajutat la dezvoltarea sau comercializarea celor mai bine vîndute 30 medicamente din lume”.
Quintiles este o firmă privată, între acţionarii săi regăsindu-se două dintre cele mai mari firme private de investiţii din America. Alţi contractori pot fi diverse companii publice ale căror acţiuni sunt tranzacţionate pe Wall Street. Pharmaceutical Product Development (PPD) este o companie publică, cu sediul în Wilmington, Carolina de Nord, ce oferă pachete complete de servicii de cercetare medicală şi are 10.500 de angajaţi. Şi aceasta a efectuat studii clinice peste tot în lume. De fapt, a fost implicată şi în studiile clinice pentru Ketek – un cercetător asociat PPD, Ann Marie Cisneros, fusese însărcinată să monitorizeze testele făcute de Dr. Anne Kirkman-Campbell în Alabama. Cisneros a mărturisit comitetului de investigaţie al Congresului că dr. Kirkman-Campbell fraudase într-adevăr rezultatele. „Dar ceea ce nu a ştiut curtea care a condamnat-o,” a spus ea, a fost că „Aventis nu a fost o victimă a acestei falsificări”. Cisneros a declarat că a raportat frauda descoperită atît angajatorului său, PPD, cît şi celor de la Aventis, apoi a adăugat: „Ceea ce mă aduce astăzi aici este neîncrederea mea în declaraţiile celor de la Aventis că nu ar fi ştiut despre înşelăciunea comisă. Domnule Preşedinte, eu ştiam despre ea, PPD ştia, Aventis ştia”. În urma mărturiei d-nei Cisneros, compania a dat publicităţii un comunicat în care declara că regretă încălcările care s-au petrecut pe parcursul studiului, dar nu a fost conştientă de fraudă decît după ce datele fuseseră deja transmise către FDA.
FDA, agenţia federală însărcinată cu supravegherea alimentelor şi medicamentelor pe care le consumă americanii, e obişnuită cu conflictele de interese. Medicii care vă spun că medicamentul pe care îl consumaţi e sigur pot strînge sute de mii de dolari de la compania care îl comercializează. (ProPublica, o agenţie de presă independentă, care compune un catalog cu plăţile făcute de companiile farmaceutice către medici, a identificat 17.000 de doctori care au primit onorarii pentru consultanţă şi conferenţiere, dintre care, aproape 400 au încasat 100.000 de dolari sau mai mult începînd cu 2009). Adeseori, FDA nici nu se sinchiseşte să verifice conexiunile dintre diversele interese financiare. Conform unui studiu, agenţia nu a reuşit să verifice situaţia şi interesele financiare a 31% dintre aplicaţiile pentru aprobarea de noi medicamente. Chiar şi atunci cînd agenţia sau compania erau la curent cu existenţa unui potenţial conflict de interese, nici una dintre ele nu a acţionat pentru preîntîmpinarea apariţiei unor rezultate părtinitoare.
Din cauza acestei deosebite consideraţii arătate companiilor farmaceutice de către FDA – şi de către Congres, care nu a reuşit să impună vreo reglementare semnificativă – nu există niciun registru public cu rezultatele studiilor clinice desfăşurate în alte ţări. Nu există obligaţia monitorizării publice a studiilor în curs. Dacă o companie ar testa un medicament experimental care ar ucide mai mulţi pacienţi decît ar ajuta şi ar ţine rezultatele secrete, cîţiva ani mai tîrziu, o altă companie ar putea repeta aceleaşi experiment în necunoştinţă de cauză, obţinînd aceleaşi rezultate. Publicarea acestor informaţii este la bunul plac al companiilor. Acurateţea datelor e necunoscută. În măsura în care există, monitorizările acestor studii sunt marcate de conflicte etice care ar putea stîrni admiraţie pe Wall Street. Stimulentele economice oferite medicilor din ţările sărace pentru a ţine cont de dorinţele companiilor farmaceutice sunt imense. Un director executiv dintr-o organizaţie de cercetare contractată i-a mărturisit antropoloagei Adriana Petryna, autoarea cărţii When Experiments Travel că „în Rusia, un doctor cîştigă 200 de dolari pe lună, dar pentru fiecare pacient cu Alzheimer [pe care îl înscrie în studiu] urmează să cîştige 5.000”. Chiar şi atunci cînd sunt dezvăluite cele mai flagrante conflicte, sancţiunile sunt minime. Adevărul este că la fel se întîmplă şi în Statele Unite. Ce-i drept, există şanse mai mari aici, deşi nu foarte mari, ca rezultatele nefavorabile şi datele măsluite să devină publice. Cînd industria farmaceutică susţine că testele pe care le face în afara graniţelor sunt în concordanţă cu standardele impuse de FDA, ar putea spune adevărul – dar simpla clamare ar trebui să ofere o garanţie slabă.
FDA îşi colectează aproape toate informaţiile despre testele din străinătate chiar de la companiile farmaceutice. Nu se bazează decît foarte puţin, sau deloc, pe cercetări independente. Cercetătorii contractaţi de companiile farmaceutice pentru a conduce studiile clinice sunt lăsaţi pe cont propriu, fără nicio supraveghere. În 2008, FDA a inspectat doar 1,9% din locurile de desfăşurare a studiilor din interiorul Statelor Unite pentru a se asigura că au îndeplinit standardele minime. În afara ţării, a inspectat chiar mai puţine astfel de locuri – doar 0,7 %. În 2008, FDA a vizitat doar 45 din cele 6.485 de locuri din afara ţării, în care se desfăşurau astfel de experimente.
Industria farmaceutică respinge orice temeri legate de fiabilitatea studiilor clinice desfăşurate în ţările în curs de dezvoltare, dar, în 2007, pericolele prezentate de acestea i-au surprins pe cercetătorii canadieni chiar la ei acasă. În timp ce examinau datele unui studiu clinic din Iran referitoare la un nou medicament pentru inimă, au descoperit că multe dintre rezultate erau false. „Era grav, atît de grav încît am crezut că datele nu mai puteau fi recuperate”, a declarat dr. Gordon Guyatt, membru al unui grup de cercetare de la Universitatea McMaster din Hamilton, pentru ziarul canadian National Post.
Pe lîngă monitorizarea studiilor de peste hotare, lucru pe care nu-l prea face, FDA este responsabilă pentru inspectarea producerii de medicamente în fabrici din alte ţări. Dar nici de asta nu se prea ocupă. În 2007 şi 2008, sute de pacienţi care luau anticoagulantul numit heparină, care, între altele, este utilizat şi pentru a preveni cheagurile de sînge în timpul operaţiei sau dializei, au manifestat reacţii alergice severe după ce medicamentul a fost contaminat într-o fabrică din China. A durat luni de zile pînă ce agenţii FDA, instituţia omoloagă din China şi Baxter International, compania farmaceutică distribuitoare, au reuşit să identifice sursa contaminării în Changzhou, un oraş de 3,5 milioane de locuitori, de pe rîul Yangtze.
Probabil că întîrzierea era de înţeles, dat fiind procesul de producţie. Materia primă pentru heparina celor de la Baxter provine din numeroasele mici crescătorii de porci din China. Mai exact, este extrasă din membranele mucoase ale intestinelor porcilor sacrificaţi; acestea sunt amestecate şi fierte, adeseori în gospodării utilizate neregulamentar ca loc de muncă. Pînă să fie descoperită sursa contaminării, mulţi alţi pacienţi din Statele Unite au manifestat reacţii severe şi nu mai puţin de 200 au murit. Mai tîrziu, s-a aflat că FDA inspectase într-adevăr o fabrică din China – doar că nu pe cea care trebuia. Autorităţile federale încurcaseră numele.
Vestea bună a fost că, în acest caz, FDA a ştiut măcar din ce ţară provenea heparina. Vestea proastă este că nu ştie întotdeauna unde au loc studiile clinice, nici măcar numele ori tipurile medicamentelor care sunt testate, ori pentru ce vor fi prescrise, odată aprobate. Companiile pot reţine datele de la testele străine pînă în momentul în care înaintează către FDA cererea de aprobare. Între timp, agenţia nu poate să mai vadă dacă studiile au avut loc în conformitate cu standardele acceptate, ori dacă informaţiile transmise au fost sau nu modificate ori inventate.
350 de dolari de copil
Dacă globalizarea studiilor clinice pentru medicamentele destinate adulţilor a atras puţină atenţie, studiile străine pentru medicamentele destinate copiilor au atras şi mai puţină. Provincia argentiniană Santiago del Estro, cu o populaţie de aproape un milion de locuitori, este una dintre cele mai sărace provincii ale ţării. În 2008, 7 bebeluşi care luau parte la nişte teste pentru un medicament au suferit ceea ce comunitatea americană a studiilor clinice numeşte un „eveniment advers”: au murit. Decesele s-au petrecut în timp ce copiii luau parte la un studiu pentru testarea siguranţei unui nou vaccin, Synflorix, pentru prevenirea pneumoniei, otitei, dar şi a altor boli pneumococice. Produs de GlaxoSmithKline, a patra companie farmaceutică din lume ca mărime în ce priveşte vînzarea de medicamente pe reţetă, noul vaccin era gîndit pentru a-l înlocui pe cel existent. Per total, cel puţin 14 copii înscrişi în studiile clinice pentru vaccin au murit în timpul testelor. Părinţii lor, unii analfabeţi, şi-au înscris copiii fără a înţelege că luau parte la un experiment. Potrivit diverselor relatări, medicii locali care au convins părinţii să-şi înscrie copiii în studiu au primit cîte 350 de dolari de copil. Cei doi cercetători şefi contractaţi de către Glaxo au fost amendaţi de guvernul argentinian. Glaxo a fost la rîndul ei amendată, deşi compania a susţinut că rata de mortalitate a copiilor „nu a depăşit rata din regiunile şi ţările participante”. Nu a existat un grup independent care să facă investigaţii ori autopsii. De fapt, fratele cercetătorului-şef din Santiago del Estero era chiar principalul responsabil al ministerului sănătăţii din acea provincie.
49 de copii au murit la All India Institute of Medical Sciences, din New Delhi, luînd parte la un studiu clinic care trebuia să se desfăşoare pe o perioadă de 30 de luni. Li s-au administrat medicamente noi pentru o varietate de boli, de la hipertensiune la encefalită focală cronică, o inflamaţie a creierului care provoacă crize de epilepsie şi alte probleme neurologice. Medicamentele pentru hipertensiune nu mai fuseseră niciodată administrate unor persoane sub 18 ani. În opinia editorului unei reviste indiene de medicină, era evident că studiile erau menite să prelungească brevetele medicamentelor în ţările vestice „fără vreo consecinţă benefică pentru India, utilizînd copiii indieni pe post de cobai”. În total, 4.142 de copii au fost înscrişi în aceste studii, două treimi dintre ei avînd mai puţin de un an. Cu toate acestea, directorul departamentului de pediatrie al All India Institute a susţinut că „niciunul dintre decese nu a fost o urmare a medicaţiei ori intervenţiilor folosite în studiile clinice”.
Ani de-a rîndul, medicii americani au administrat medicamente anti-psihotice copiilor în afara prospectului, adică au scris reţete bazate pe testele pentru adulţi, uneori chiar şi pentru afecţiuni diferite. Nu au funcţionat prea bine la copii; cînd vine vorba de medicină, copiii nu sunt doar nişte adulţi în miniatură. Pentru a stimula industria farmaceutică să realizeze studii clinice cu medicamente pentru adulţi adaptate copiilor, în 1997, Congresul a dat o lege, cunoscută ca Pediatric Exclusivity Provision, care extindea cu şase luni durata brevetului anumitor medicamente. A funcţionat atît de bine încît, în următorii ani, industria a reuşit să vîndă din ce în ce mai multe medicamente pentru copii din ce în ce mai mici, înregistrînd un profit suplimentar de 14 miliarde de dolari. Între 1999 şi 2007, de exemplu, utilizarea medicamentelor anti-psihotice pe copii cu vîrste cuprinse între doi şi cinci ani a crescut cu mai mult de 100%.
Un studiu a 174 dintre testele clinice realizate în temeiul Pediatric Exclusivity Provision a scos la iveală că 9% dintre acestea nu raportau nici ţara şi nici numărul de locuri în care îşi desfăşurau experimentele. Dintre cele declarate, două treimi au avut loc în cel puţin o ţară din afara Statelor Unite, iar 11% s-au desfăşurat în întregime peste hotare. Din cele 79 de studii cu peste 100 de participanţi, 87% recrutaseră subiecţi din afara Statelor Unite. Ca şi în cazul studiilor pe adulţi, multe dintre studiile pe copii desfăşurate în afara graniţelor nu sunt nici raportate, nici catalogate într-o bază de date guvernamentală aflată la dispoziţia publicului. Nu există un registru public care să le înregistreze existenţa şi rezultatele.
La mijlocul anilor ‘90, Glaxo a desfăşurat o serie de studii clinice pentru antidepresivul Paxil în Statele Unite, Europa şi America de Sud. Paxil face parte dintr-o clasă de medicamente numită inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. Ea include Zoloft, Prozac şi Lexapro. În Anglia, Paxil este vîndut sub numele de Seroxat. Studiile clinice au arătat că medicamentul nu avea niciun efect benefic asupra adolescenţilor, ba dimpotrivă, în unele cazuri, placebo-ul administrat s-a dovedit a fi mai eficient decît medicamentul însuşi. Dar Glaxo a neglijat să împărtăşească această informaţie şi consumatorilor, căci, în 2003, vînzările anuale ale medicamentului atinseseră 5 miliarde de dolari. Într-un document intern obţinut de Canadian Medical Association Journal, compania a subliniat cît de important este să „administreze eficient diseminarea acestor informaţii pentru a reduce la minimum orice impact potenţial dăunător din punct de vedere comercial”. Documentul respectiv continua prin a avertiza că „orice menţiune a faptului că eficacitatea sa nu a fost demonstrată ar fi inacceptabilă din punct de vedere comercial”. După dezvăluirea acestui document, purtătorul de cuvînt al Glaxo a spus că „memoriul trage o concluzie nepotrivită şi nu reflectă faptele”.
Iluzionism
Poate că e doar o coincidenţă, însă, pe măsură ce controversele cu privire la noile medicamente se înmulţesc, iar FDA continuă să adauge noi etichete de atenţionare – în special chenarele care indică cea mai gravă reacţia adversă posibilă –, tot mai multe teste pentru medicamentele problematice se desfășoară în afara teritoriului Statelor Unite. Reprezentanţii GlaxoSmithKline s-au dus la Iaşi, în România, pentru a testa pe localnici Avandia, un medicament pentru diabet. Aceeaşi firmă şi-a făcut simţită prezenţa şi în alte oraşe din România – Bucureşti, Cluj-Napoca, Craiova şi Timişoara – dar şi în multe alte oraşe din Letonia, Ucraina, Slovacia, Federaţia Rusă, Polonia, Ungaria, Lituania, Estonia, Republica Cehă, Bulgaria, Croaţia, Grecia, Belgia, Olanda, Germania, Franţa şi Marea Britanie. Asta pentru cea mai mare parte a testelor clinice pentru Avandia. Dar au fost multe altele, toate încercînd să arate că medicamentul este sigur şi eficace. Unele au avut loc înainte ca medicamentul să fie aprobat de FDA. Altele au fost studii după punerea pe piaţă, făcute post factum, pe măsură ce compania căuta modalităţi de a găsi rezultate mai bune pentru a putea extinde utilizarea medicamentului în alte tratamente. Potrivit estimărilor iniţiale, Avandia trebuia să devină – ceea ce s-a şi întîmplat – încă un best-seller de la Glaxo.
Pe măsură ce vînzările au crescut, a crescut şi numărul de reacţii adverse raportate – de tot felul, de la edem macular la afecţiuni ale ficatului, de la fracturi osoase la insuficienţă cardiacă congestivă. În 2009, pe baza rapoartelor înregistrate la FDA, The Institute for Safe Medication Practices, o organizaţie non-profit din Pennsylvania care monitorizează sectorul medicamentelor prescrise, a găsit o legătură cauzală între Avandia şi decesul a 1.345 persoane. Studiile au concluzionat şi că persoanele care utilizau medicamentul prezintă un risc crescut de afecţiuni cardiace, chiar una dintre afecţiunile pe care medicii care tratau diabetul sperau să o prevină. Riscul era atît de ridicat, încît medici îngrijoraţi atît din cadrul FDA, cît şi din afară au cerut ca medicamentul să fie retras de pe piaţă, o misiune foarte dificilă, indiferent cît de problematic ar fi el. Ca de obicei, FDA a reacţionat cu întîrziere. În 2008, Asociaţia Americană pentru Diabet şi Asociaţia Europeană pentru Studierea Diabetului au emis un avertisment în legătură cu utilizarea Avandia. Agenţia pentru reglementarea medicamentelor din Arabia Saudită a scos Avandia de pe piaţă, iar guvernul indian a cerut Glaxo să oprească 19 dintre studiile clinice de pe teritoriul ţării care implicau Avandia. În septembrie 2010, Agenţia Europeană pentru Medicamente a scos Avandia de pe rafturile din întreaga Europă. FDA însă nu a putut să se decidă încă în vederea unei acţiuni clare. Iar asta cu toate că ştia prea bine că Glaxo ascunsese informaţii cruciale referitoare la riscul ridicat de atac de cord, FDA însuşi estimînd că medicamentul a provocat peste 83.000 de atacuri de cord între 1999 şi 2007. Agenţia s-a mulţumit să impună noi restricţii asupra distribuirii medicamentului în Statele Unite. Glaxo a emis un comunicat în care declara că ea „continuă să creadă că Avandia reprezintă un tratament important pentru pacienţii cu diabet de tip 2”, dar că va „opri promovarea Avandia din proprie iniţiativă în toate ţările în care operează”.
Cazul Avandia şi altele asemănătoare au determinat Departamentul de Justiţie al SUA să iniţieze o investigaţie în temeiul Foreign Corrupt Practices Act. Deşi în SUA este ilegal ca doctorii să accepte bani pentru consultanţă de la companiile farmaceutice, nu la fel stau lucrurile în străinătate, unde medicii sunt adeseori angajaţi ai guvernului, iar astfel de plăţi pot fi considerate mită. Sunt şi alte chestiuni legale. Pînă acum, Glaxo a cheltuit peste 1 miliard de dolari pe înţelegeri în procesele intentate împotriva Avandia şi a altor medicamente. Comitetul de Finanţe al Senatului american a calculat că, din mai 2004 încoace, şapte companii farmaceutice au plătit mai mult de 7 miliarde de dolari pe amenzi şi penalizări în urma unor afaceri ilegale cu medicamente. Pfizer a plătit cea mai mare amendă de acest fel din istorie (2.3 miliarde de dolari), pentru promovarea utilizării medicamentul pentru artrită Bextra în cazul altor afecţiuni decît cele indicate în prospect.
Teoretic, companiile farmaceutice nu au voie să vîndă un medicament în alte scopuri decît cele pentru care a fost aprobat de FDA pe baza testelor clinice. În realitate, lucrurile stau cu totul altfel. Încă din primul moment în care un medicament primeşte undă verde de la FDA pentru un anume tratament, compania finanţatoare şi aliaţii săi încep o campanie susţinută pentru a-l face disponibil în alte scopuri sau pentru alte tipuri de pacienţi. Antidepresivul Paxil a fost testat pe adulţi, dar a fost vîndut şi pentru tratarea copiilor. Seroquel, un antipsihotic, a fost pus pe piaţă ca tratament pentru depresie. Medicii, adeseori pe statele de plată ale companiilor farmaceutice, sunt liberi să prescrie un medicament din orice motiv doresc, atîta vreme cît sunt încredinţaţi că medicamentul respectiv va funcţiona. Această practică transformă întreaga populaţie neştiutoare în cobai, ale căror reacţii adverse pot trece neraportate chiar nerecunoscute ca atare.
Pentru a asigura aprobarea FDA pentru Seroquel, care va ajunge, într-un final, să trateze schizofrenia, tulburările bipolare şi episoadele maniacale asociate acestora, AstraZeneca, cea de-a cincea companie farmaceutică din lume ca mărime, a iniţiat studii clinice pe teritoriul Asiei, Europei şi Statelor Unite. Între locurile de desfăşurare a studiilor se numără: Shenyang şi multe alte oraşe din China, numeroase oraşe din Bulgaria, Estonia, Ungaria, Letonia, Lituania, Croaţia, Indonezia, Malaiezia, Polonia, Federaţia Rusă, Serbia, Ucraina şi Taiwan. Iniţial, FDA a aprobat medicamentul pentru tratarea schizofreniei. Însă, dacă schizofrenia deschidea uşa, vînzările în afara prospectului deschideau casele de marcat. Banii curgeau gîrlă, AstraZeneca promovînd medicamentul pentru tratarea multor altor afecţiuni. A fost prescris copiilor ce sufereau de retard şi autism, dar şi pacienţilor vîrstnici cu Alzheimer din centrele de îngrijire. Compania a promovat medicamentul pentru tratarea agresivităţii, anxietăţii, deficienţelor de atenţie din tulburările hiperactive, demenţei şi insomniei. Aproape 70% din reţetele pentru Seroquel erau pentru o cu totul altă afecţiune decît cea pentru care fusese aprobat medicamentul, ceea ce a făcut ca vînzările să depășească 4 miliarde de dolari pe an.
După cum s-a dovedit, însă, AstraZeneca nu fusese chiar sinceră în ceea ce priveşte efectele adverse ale medicamentului. Unul dintre cele mai problematice: pacienţii au cîştigat în greutate şi, adeseori, au făcut diabet. Ceea ce a însemnat o altă serie de medicamente pentru tratarea problemelor cauzate de Seroquel. Într-un e-mail intern din 1997, în care se discuta un studiu care compara Seroquel cu un antipsihotic mai vechi, Haldol, un director executiv al companiei lăuda munca medicului coordonator, spunînd că a făcut un „număr de iluzionism” pe cinste, care „ar trebui să minimalizeze (şi mă aventurez să sugerez) chiar să dea un curs pozitiv (în termeni de siguranţă) acestui studiu blestemat”. După ce e-mailul a fost făcut public, în februarie 2009, compania a declarat că documentul nu poate „ascunde faptul că AstraZeneca a acţionat responsabil şi adecvat în crearea şi punerea pe piaţă” a medicamentului. În aprilie, AstraZeneca a ajuns la o înţelegere de o jumătate de miliard de dolari cu guvernul federal în ce priveşte vînzarea medicamentului Seroquel. Procurorul federal din Philadelphia, unde s-a făcut înţelegerea, a declarat că AstraZeneca „a folosit pacienţii pe post de cobai, într-un studiu medicamentos nesupravegheat”. Între timp, compania se confrunta cu peste 25.000 de procese înaintate de pacienţi care susţineau că medicamentul le-a provocat diabetul.
Moartea ca taxă
Singurii cărora pare să le pese de creşterea numărului de studii clinice realizate în străinătate sunt eticienii din domeniul medical – despre care nu se poate spune că ar constitui o forţă de temut, istoric vorbind, în lupta cu marile companii farmaceutice. Scriind anul trecut în New England Journal of Medicine, o echipă de medici de la Duke University a observat că „acest fenomen suscită importante întrebări referitoare la etica şi economia cercetărilor clinice şi transferarea rezultatelor studiilor în practica de specialitate: cine beneficiază de pe urma globalizării studiilor clinice? Care este potenţialul de exploatare a subiecţilor de cercetare? Sunt rezultatele studiilor precise şi valide, pot ele să fie extrapolate în alte cadre?”. Echipa de la Duke a observat că în unele locuri „compensaţiile financiare pentru participarea la cercetare pot depăşi salariile anuale ale participanţilor, iar participarea la un studiu clinic poate constitui singura metodă de acces la îngrijire medicală”. În 2007, rezidenţii unui azil pentru persoane fără adăpost din Grudziadz, Polonia, au primit aproape 2 dolari pentru a participa la un experiment pentru un vaccin împotriva gripei. Subiecţii au crezut că li se administra o doză obişnuită de vaccin. Nu a fost deloc aşa. Cel puţin 20 dintre ei au murit. Aceeaşi presiune economică distorsionantă există şi pentru medicii şi spitalele locale, care pot strînge sute de dolari pentru fiecare pacient pe care îl înscriu în studiu. Teoretic, un comitet de control al unei instituţii federale ar trebui să supervizeze fiecare studiu clinic, preocupîndu-se cu precădere de bunăstarea subiecţilor umani, dar şi această funcţie a fost transferată către companii private şi, de cele mai multe ori, ea este inutilă. În 2009, Curtea de Conturi a SUA [Government Accountability Office] a pus la cale un flagrant, obţinînd aprobarea pentru un studiu cu subiecţi umani; comitetul de revizie instituţional nu a reuşit să descopere (dacă a încercat cumva) că avea de-a face cu „o companie fictivă cu acte falsificate” şi un aparat medical fictiv. Asta se întîmpla în Los Angeles. Dacă asta înseamnă supraveghere în America, să ne imaginăm ce înseamnă ea în Kazahstan sau în Uganda. Recent, Susanei Reverby, istoricul de la Wellesley care a descoperit experimentul cu sifilis desfăşurat de guvernul american în Guatemala anilor ’40, i s-a cerut într-un interviu să enumere cîteva dintre practicile experimentale actuale care o îngrijorează. „Sinceră să fiu, a spus ea, cel mai mult mă îngrijorează studiile clinice care au loc în ţări asupra cărora avem foarte puţin control.”
Industria farmaceutică, nici nu mai are rost s-o spunem, are o altă părere. Ea susţine că cei care participă la studii clinice pot primi cea mai bună îngrijire medicală de care să fi beneficiat vreodată. Ceea ce, pe termen scurt, poate fi chiar adevărat. Din nefericire, îngrijirea durează doar pînă la terminarea studiului. Mulţi medici cercetători americani care se ocupă de teste medicale din străinătate spun că preferă să lucreze peste ocean, unde regulile sunt laxe şi „conflictul de interese” este sinonim cu „starea de normalitate”. Pe teritoriul Statelor Unite, medicilor implicaţi în studii din străinătate li se cere atît să completeze formulare în care să arate venitul pe care l-au dobîndit de la companiile de medicamente, cît şi să fie atenţi la posibile influenţe financiare în rezultatele studiilor. Într-o oarecare măsură, asta şi explică de ce numărul cercetătorilor americani înregistraţi la FDA care se ocupă cu studii clinice a scăzut cu 5,2% între 2004 şi 2007, în timp ce, în Europa de Est, a crescut cu 16%, în Asia cu 12% şi în America Latină cu 10%. Într-un sondaj recent se arată că 70% dintre cercetătorii americani şi europeni intervievaţi s-au declarat descurajaţi de reglementările actuale, în parte pentru că sunt obligaţi să dezvăluie legăturile financiare cu companiile farmaceutice. În studiile din afara Statelor Unite, sunt puţini cei cărora le pasă.
În 2009, potrivit lui Institute for Safe Medication Practices, 19.551 de oameni au murit în Statele Unite ca rezultat direct al medicamentelor prescrise pe care le-au luat. Acesta este doar numărul raportat. El este incontestabil mic, căci se estimează că doar în jur de 10% din asemenea decese sunt raportate. Prin urmare, la o evaluare precaută, numărul deceselor cauzate de medicamentele „sigure” eliberate pe reţetă se ridică anual la aproximativ 200.000. Asta înseamnă de trei ori mai mult decît oamenii care mor anual de diabet, de patru ori numărul celor care mor de afecţiuni renale. În total, decesele provenite din medicamentele aprobate de FDA fac să pară mic numărul celor care mor de droguri precum cocaina şi heroina. Fac să pară mic şi numărul celor care mor anual în accidente auto. Pînă acum, aceste decese nu au declanşat nici o cruciadă medicală, nici o reglementare nouă şi dură. După mai multe decese generate de maşini Toyota asupra cărora s-a pierdut controlul, directorii japonezi au fost chemaţi la Washington în faţa Congresului şi au fost supuşi unui atac violent de publicitate umilitoare. Cînd industria farmaceutică se întîlneşte cu Congresul, asta se întîmplă îndeosebi pentru a contribui la o campanie.
Cu tot mai multe activităţi mutate peste hotare, comportamentul acestei industrii va deveni mai impenetrabil şi mai periculos decît oricînd.
Sursa: « Vanity Fair », ianuarie 2011
(http://www.vanityfair.com/politics/features/2011/01/deadly-medicine-201101)
Traducere de Lelia Marcău