Una dintre fotografiile cele mai frapante de propagandă pro-natalistă reproduse de Gail Kligman în a sa The Politics of Duplicity. Controlling Reproduction in Ceauşescu’s Romania[1] ne înfăţişează vreo 8-9 mame înghesuite unele în altele într-un salon minuscul, cu pereţii albi faianţaţi, chipurile alăptîndu-şi toate, în acelaşi timp şi în aceeaşi poziţie, nou-născuţii. Imaginea ilustrează exemplar felul în care medicalizarea extremă a sănătăţii reproductive a femeilor a impus o logică aparte a circulaţiei trupurilor mamelor-paciente în incinta maternităţilor.
Aproape peste tot în lume, sub impactul modelului biomedical, sarcina şi naşterea au fost scoase din spaţiul domestic, înţelese drept cvasi-patologii şi supravegheate în maternităţi cu atmosferă aproape carcerală. Astfel, de pildă, apetitul sud american pentru experimente arhitecturale cu tentă utopică s-a concretizat în Chile, încă de la începutul secolului al XIX-lea, în adoptarea Panopticonului lui Bentham nu doar la arhitectura închisorilor[2], ci şi a spitalelor şi a caselor de naştere, în ideea unei preveniri mai adecvate a contagiunii.[3] Desigur, medicalizarea naşterii nu are doar raţiuni sanitare, ci e şi o formă brutală de control politic, aşa cum o demonstrează numeroase exemple, de la descurajarea implicită a fertilităţii băştinaşelor în Africa timpurilor coloniale la pro-natalismul ceauşist. Şi de aceea, arhitectura maternităţilor construite azi în Malawi-ul post-colonial se delimitează explicit de structurarea spaţială a vechilor clinici britanice de obstetrică, al căror design (saloane de travaliu înguste, prost ventilate, cu acces îngreunat la blocul operator) ilustra condiţia umilitoare a localnicelor, constrînse a da naştere în absenţa confortului elementar şi minimei intimităţi[4].
Azi, re-evaluarea arhitecturii unităţilor obstetricale răspunde unei tendinţe de de-medicalizare a sarcinii şi a naşterii, regîndite, din ce în ce mai mult, ca fiziologice, naturale, fireşti.
Epidemie de cezariene
În România, e deocamdată nerealist să vorbim despre de-medicalizarea sănătăţii reproductive a femeilor. Să privim statisticile naşterilor prin cezariană. Cezariana – fie de urgenţă, planificată cu indicaţie medicală sau la cerere – e o intervenţie chirurgicală majoră, precedată de anestezie şi urmată de recuperare în regim de terapie intensivă. Dacă în 1990 cezarienele reprezentau mai puţin de 10% din totalul naşterilor, în 2005 procentul se dublase, iar în 2008 era de 23,6%[5]. Conform statisticilor oficiale furnizate de Ministerul Sănătăţii, în 2005 din 221.020 născuţi vii, 47.255 s-au născut prin cezariană; în 2009, 63.680 de bebeluşi dintr-un total de 222.388 au venit pe lume prin naştere chirurgicală. Prin urmare, procentul cezarienelor ajunsese la 28,6% în 2009 şi era în continuă creştere. Fenomenul a fost descris ulterior în presă drept „epidemia de cezariene”[6].
Faptul că în România de azi unul din trei copii se naşte prin intervenţie chirurgicală impune fie re-dimensionarea arhitecturii maternităţilor şi în special a designului blocului de naştere, fie re-gîndirea naşterii ca non-patologie.
Studiu de caz: maternitatea „Dominic Stanca”
La presiunea armonizării normative cu spitalele din Uniunea Europeană, Ministerul Sănătăţii a emis, încă din iunie 2004, Ordinul 713 “privind aprobarea normelor de autorizare sanitară a unităţilor sanitare cu paturi”. Iată articolele care vizează maternităţile:
ART. 26
(a) Secţia de obstetrică va fi amplasată la acelaşi nivel şi în legătură directă cu blocul de naşteri şi sala de operaţii pentru cezariene, recomandat fiind ca circuitul respectiv să fie distinct de circulaţiile comune ale spitalului.
(b) La spitalele generale mici şi mijlocii, blocul de naşteri se poate amplasa chiar în secţia (subsecţia) de obstetrică.
ART. 80
(a) În blocurile de naşteri mici (2-3 unităţi de naştere), nu se recomandă prevederea unei săli de operaţie – pentru cezariene şi alte urgenţe – acestea urmând a se efectua în blocul operator centralizat sau în sala de operaţii a secţiei de obstetrică-ginecologie.
(b) La blocurile de naşteri mari (peste 10 naşteri/zi) este indicată prevederea sălii de operaţie în cadrul blocului, precum şi a spaţiului de pregătire-trezire aferent.
ART. 81
Blocul de naşteri va avea un circuit închis, controlat prin filtre de acces.
Pentru a vedea cum se transpun în realitate asemenea directive, mă voi folosi de exemplul unei maternităţi faimoase în întreaga Transilvanie: clinica de obstetrică şi ginecologie „Dominic Stanca” din Cluj. Clinica a fost construită în 1919, în timpul entuziasmului modernizator de după Marea Unire, pe un teren cedat de Biserica Reformată. Pînă în 1924 nu a avut sală de operaţii. Istoria interbelică a spitalului a fost marcată de preocupări susţinute, derivate din ideologia eugenică, de depistare şi tratament a sifilisului şi de îmbunătăţire a condiţiilor sanitare în care aveau loc naşterile[7]. Ca multe alte maternităţi româneşti, „Stanca” a fost extinsă de-a lungul timpului într-o manieră mai degrabă nesistematică. Recent a trecut printr-o renovare generală, încheiată în 2009. La ora actuală, clinica are trei săli operatorii, dintre care două sînt folosite şi pentru naşterile prin cezariană[8]. După reorganizarea administrativă a spitalelor de la începutul lui 2011, Clinica de Obstetrică şi Ginecologie I „Dominic Stanca” aparţine Spitalului Clinic Judeţean Cluj.
Cu o arhitectură progresistă pentru standardele timpului la care a fost inaugurată, maternitatea „Stanca” a devenit azi, după aproape 100 de ani de funcţionare, inadecvată în raport cu mutaţia produsă în ratele şi tipurile de naştere. În 1919 spitalul a fost conceput ca un loc igienizat în care moaşele şi eventual doctorii să asiste femeile la naşteri naturale. În consecinţă, sala de travaliu şi cea de naştere au fost plasate dintru început într-o logică proximitate spaţială cu secţia neonatală. În 1924, a fost adăugat primul bloc operator, amplasat strategic cît mai departe de aripa spitalului care găzduia lehuzele şi nou-născuţii, pentru a preveni răspîndirea infecţiilor de la secţia de patologie ginecologică la cea de obstetrică. Renovările recente nu au schimbat prea mult această dispunere a secţiilor. Blocul operator se află în imediata apropiere a salonului de terapie intensivă, dar foarte departe (aproximativ 60 de metri) de sala de travaliu, de sala de naşteri şi de secţia nou-născuţi.
Cum numărul cezarienelor a crescut considerabil, acest design spaţial al secţiei de obstetrică a devenit nefuncţional şi, în situaţii-limită, chiar periculos. În spitale, spaţiul prost organizat se traduce în timp pierdut. Iar timpul poate fi un factor crucial în cazul unui travaliu distocic, al unei rupturi de uter sau al suferinţei fetale, ce necesită cezariene de urgenţă. Şi „urgenţă” trebuie luat cît se poate de literal aici: accesul de la sala de travaliu/de naşteri la blocul operator trebuie să fie imediat. Scenariştii filmelor americane despre ER unde se aleargă continuu se inspiră, totuşi, dintr-o realitate (pe care astfel o legitimează şi o perpetuează, dar asta e deja altă poveste). Riscurile întîrzierii efectuării cezarienei de urgenţă pot fi considerabile, pentru mamă şi făt. Arhitectura maternităţii şi dispunerea spaţială a secţiilor pot face, în cazuri extreme, diferenţa dintre viaţă şi moarte.
În plus, protocolul de la „Stanca” prevede că, imediat după naşterea prin cezariană, o infirmieră sau o asistentă preia de la blocul operator nou-născutul, pe care îl duce, ţinîndu-l în braţe, în pas alert, la secţia de neonatologie, făcînd astfel slalom printre cadrele medicale, printre pacientele internate la secţiile de ginecologie şi de obstetrică patologică şi chiar printre diverşi vizitatori, pe un coridor relativ neîncălzit şi uneori bătut de curent, cale de peste 60 de metri. Evident, maternitatea „Stanca” nu a fost proiectată pentru a gestiona standardizat circulaţia trupurilor mamelor şi bebeluşilor în caz de naştere chirurgicală.
Cel mai bun prieten al omului, spitalul
Aşa cum am arătat în paragrafele de mai sus, în România, nu se poate vorbi deocamdată despre de-medicalizarea naşterii. Totuşi, în ultimii ani au devenit mai vizibile tentativele de umanizare a naşterii. Asta şi datorită apariţiei maternităţilor private care oferă “pachete personalizate de servicii medicale”. UNICEF şi OMS au certificat cîteva zeci de maternităţi publice şi private în care se practică sistemul de rooming in (mama şi nou-născutul sînt cazaţi în acelaşi salon, pentru a încuraja alăptarea la cerere) cu titlul de „Spital prieten al copilului”.[9] Tot pe o regîndire a relaţiei de proximitate spaţială dintre mamă şi copil (consideraţi un „binom”) se bazează şi conceptul de „Spital prieten al naşterii”, promovat de International MotherBaby [sic!] Childbirth Initiative (IMBCI) (care o are, printre alţii, ca purtătoare de cuvînt pe Robbie Davis-Floyd, autoarea unei cărţi clasice de antropologie medicală aplicată, Birth as an American Rite of Passage).
În aprilie 2012, maternitatea privată Medlife-Eva din Braşov a fost cea dintîi unitate medicală acreditată drept „Spital prieten al naşterii”. Naşterea e gestionată aici conform celor 10 paşi IMBCI şi a unui plan personalizat, în care accentul cade pe asigurarea unui cadru intim pentru travaliu, pe accesul partenerului şi familiei la toate etapele naşterii, pe caracterul facultativ al unor proceduri standardizate care nu erau opţionale în înţelegerea extrem biomedicalizată a naşterii (de tipul clismă, îndepărtarea părului pubian, epiziotomie). Gravida poate alege de la început inclusiv cine şi cînd să taie cordonul ombilical (însoţitorul mamei sau echipa medicală; imediat după expulzie, după încetarea pulsaţiei sau după expulzia placentei) [10]. Blocul de naşteri de la Medlife-Eva e triplu partiţionat: sală de naşteri pe cale naturală, bazin special pentru naşteri în mediul acvatic şi bloc operator pentru cezariene.
Altfel de spaţii pentru altfel de naşteri
Regîndirea designului secţiilor de obsterică pentru a face faţă în condiţii de siguranţă numărului mare de naşteri chirugicale e foarte costisitoare, şi, în multe cazuri (asemeni celui al maternităţii „Stanca”), practic imposibilă. În plus, cezarienele inutile performate în maternităţile de stat pun o presiune financiară suplimentară pe sistemul public de sănătate (nu ştiu procentual cît din totalul naşterilor chirugicale îl reprezintă cezarienele ne-necesare, dar au fost documentate practici în trena plăţilor informale care rezultă în efectuarea de cezariene inutile deghizate ca necesare). Alternativa în materie de naştere chirurgicală în condiţii de minimalizare a riscului medical o reprezintă maternităţile private, construite din start cu gîndul la gestionarea rutinizată a cezarienelor, cu arhitectură inspirată după recomandările europene şi după Ordinul 713/2004.
Pe de altă parte, oricît de flower-power ar suna pentru unii alăptatul la cerere, naşterea acvatică, binomul mamă-bebeluş sau prietenia dintre spital, copil şi naştere, descreşterea programatică a numărului de cezariene printr-o promovare a de-medicalizării naşterii ar reduce costurile financiare atît pentru maternităţile de stat, cît şi pentru viitoarele mame. Şi cum şi modelul post-bio-medical (în lipsă de alt termen mai bun) îşi cere propriile spaţii adecvate (să tot fii proiectant de blocuri de naştere![11]), spitalele de stat ar putea în sfîrşit scăpa de regimul arhitectural carceral sau de tip Panopticon.
[1] Kligman, Gail. 1998. The Politics of Duplicity: Controlling Reproduction in Ceausescu’s Romania. Berkely: University of California Press.
[2] Foucault, Michel. 1995. Discipline and Punish: The Birth of the Prison. Translated from the French by Alan Sheridan. New York: Vintage Books.
[3] Saldivia-Maldonado, Zenobio Rigoberto; Caro-Pozo, Felipe. 2010. “Scope of the Panopticon Model in Chilean Medical and Prison Architecture” in Latin American Journal of International Affairs, Vol.2(3).
[5] Gibbons, Luz, Belizán, José, Lauer, Jeremy, Betrán, Ana, Merialdi, Mario and Althabe, Fernando. 2010. The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to Universal Coverage. World Health Report.
[6] http://www.realitatea.net/medic-in-ultimii-ani-putem-vorbi-despre-o-epidemie-de-cezariene-in-multe-tari-inclusiv-romania_836607.html
[7] Marin, Florea. 2002. Şcoala medicală clujeană. Volumul III. Cluj: Casa Cărţii de Ştiinţă.