Sănătății îi lipsește capitalul social necesar

TEMA: Cine/ce dăunează grav sănătăţii?

de Viorel ROTILĂ*

Este deja un loc comun ideea că sănătatea este lipsită de resurse, înțelegându-se prin asta faptul că alocăm prea puțini bani sănătății. Însă lipsa resurselor nu se reduce la lipsa resurselor financiare, ci include și lipsa resurselor sociale, adică deficitul de relații inter-umane adecvate unui bun trai în comun. Cum deficitul de resurse financiare ține și el de modul în care societatea românească înțelege să-și distribuie și să-și cheltuiască resursele financiare, absența capitalului social necesar cred că este o cheie relevantă de analiză a problemelor din sănătate.

Dăunează grav sănătății oamenii și mentalitățile. Oamenii cu diferitele lor forme de organizare sau, mai curând, datorită eșecurilor lor de a se organiza eficient; oamenii cu ansamblul regulilor ce le guvernează relațiile sociale. Una din formele de existență socială o reprezintă aderența la o mentalitate, adică la un mod comun de-a vedea lucrurile. Situația sistemului sanitar este rezultatul unor astfel de viziuni comune.

În România sănătatea populației este situată pe un loc secundar în ierarhia valorilor. Este vorba de sănătatea individuală și de Sănătate ca sistem menit să îngrijească sănătatea cetățenilor. Nu știu dacă este vorba de cine știe ce distorsiune mentală a poporului român, comparativ cu alte popoare. Pare mai curând efectul firesc al sărăciei: când nu ai ce mânca, îți pasă mai puțin de sănătate, concentrându-te pe supraviețuirea de azi pe mâine. Într-o măsură considerabilă, situația actuală a sistemului sanitar și a sănătății populației este datorată sărăciei de care este bântuită România. Sărăcia populației este reflectată la modul brutal de numărul de cetățeni care trăiesc sub limita de subzistență. Alarmant este faptul că avem din ce în ce mai multe cazuri de sărăcie salarială, adică de oameni care muncesc legal dar cărora nu le ajung veniturile pentru a-și duce traiul de la o zi la alta. Sărăcia populației are un efect direct asupra sistemului sanitar, transpunându-se în „sărăcia din sănătate”, adică în „sărăcia resurselor” și în lupta pentru accesul la ele.

Conceptul „Sănătatea este gratuită!”, deși bun în sine dacă ne-am permite finanțarea unui astfel de serviciu, a avut efecte negative, generând în rândul populației așteptări ce-i depășesc cu mult posibilitățile. Deoarece sănătatea a fost unul din ultimele bastioane ale mentalității comuniste iar o bună parte a cetățenilor este cantonată la nivelul acesteia, evident că politicienii au fost interesați în menținerea acestui slogan.[1] Decalajul dintre posibilitățile statului de-a acorda servicii medicale și promisiunile pe care acesta le-a făcut continuu a determinat o presiune negativă asupra sistemului, cetățenii prezentându-se în spitale cu sentimentul că resurse există, dar pentru a obține accesul la ele trebuie „să se descurce”. Așa cum voi arăta la abordarea problemei șpăgilor din sistemul sanitar, orice cetățean-pacient care „se descurcă” o face deseori în detrimentul semenilor săi.

Sănătatea costă. Acest lucru este valabil pentru toate statele din lume. Problema este cum înțelegem să acoperim aceste costuri: printr-un sistem social de sănătate, printr-o variantă capitalistă a acestuia sau printr-o formulă mixtă. Personal înclin către varianta mixtă, respectiv o combinație între sistemul social de sănătate în ceea ce privește un minim de servicii medicale asigurat pe cheltuiala statului și sistemul asigurărilor de sănătate (asigurările sociale de sănătate pentru pachetul de bază și cele complementare pentru a deschide posibilitatea accesului către un nivel complet de servicii medicale). Discuțiile pe tema „sănătății ca drept fundamental al cetățeanului” au un grad de relevanță și merită purtate. Însă practica ne-a demonstrat că încercarea de-a menține egalitatea accesului la un pachet universal de servicii medicale a condus de fapt la o „egalizare în jos”, ajungând să piardă exact cetățenii onești, care-și achită în mod corect contribuțiile la sănătate. Acest lucru a fost determinat într-o măsură considerabilă de „reținerea” statului de a finanța protecția socială realizată de sănătate, aceasta ajungând să fie suportată de cca. 7 milioane de asigurați. Suplimentar, arhitectura defectuoasă a sistemului sanitar împiedică și la ora actuală cetățenii care doresc să beneficieze de servicii medicale de înaltă calitate să se asigure sub altă formă, blocându-le practic posibilitatea accesului la pachetele de servicii medicale complete în țară.[2] Astfel că în numele principiului solidarității am ajuns să asistăm de fapt la distorsiuni grave ale modelului asigurărilor sociale de sănătate. În fapt, principiul solidarității este încălcat tocmai de absența unei obligații universale de plată a contribuțiilor la sistemul asigurărilor sociale de sănătate, respectiv de finanțarea de la bugetul statului a sumelor aferente celor scutiți de la plata contribuțiilor pe considerente de protecție socială.

Problema costurilor unui sistem sanitar nu poate fi însă redusă la alocarea unor resurse suplimentare. Chiar și în privința alocării resurselor problema este deseori greșit înțeleasă. A considera că alocarea a 6% din PIB pentru sănătate rezolvă problemele sistemului constituie o naivitate. În primul rând cred că în România la ora actuală deja se cheltuiesc 6% din PIB pentru sănătate: datele EUROSTAT arată că în 2009 nivelul acestor cheltuieli era de 5,6% din PIB. Ce nu se observă este că acest indicator înglobează atât cheltuielile publice cât și pe cele private pentru sănătate, inclusiv plățile informale. Altfel spus, în discuție este de fapt cheltuiala publică pentru sănătate, care ar trebui să ajungă la 6%. Chiar dacă s-ar ajunge la acest nivel nu înseamnă că vom aloca aceleași resurse precum unele din statele occidentale către care privim cu nesaț; raportarea este la PIB-ul României, adică la cel al unei țări sărace. Indicatorul relevant în domeniu îl constituie de fapt cheltuiala pentru sănătate pe cap de locuitor, acesta fiind de dorit să ajungă la nivele comparabile cu cele din statele ce au un nivel ridicat al cantității și calității serviciilor medicale furnizate. Evident, suntem prea săraci pentru a ajunge curând la sumele considerabile aflate în discuție, o forțare în acest sens constituind o utopie. Problema este că nu am ajuns încă la un nivel rezonabil al alocărilor raportat la posibilitățile noastre financiare.

Costurile sănătății sunt influențate de apetitul pentru câștig al oamenilor de afaceri și, mai trist, ale politicienilor. Astfel că în final aceste costuri ajung să depășească cu mult nivelul serviciilor acordate, cuprinzând și „cifra de afaceri” a celor care-l căpușează. Lor li se adaugă costurile generate de ineficiența sistemului, făcând ca în final resursele timide alocate sănătății să ajungă la cetățeni împuținate. Altfel spus, o reformă în sistem ar trebui să vizeze în mod simultan creșterea resurselor alocate și cheltuirea lor eficientă.[3] Dacă pentru sporirea resurselor pot fi zărite în dezbaterea publică mai multe modele propuse, sunt relativ rare propunerile pentru eficientizarea cheltuielilor. Se vorbește prea puțin despre autonomia față de politic a managementului unităților sanitare[4], de măsuri care să crească ponderea cheltuielilor eficiente, de eficientizarea costurilor cu tratamentul per caz ec. Chiar și propunerile timide care s-au ivit în procesul dezbaterilor pe tema reformei din sănătate au sfârșit prin a fi ciuntite de diferitele zone de interese. Salarizarea personalului în funcție de performanță a inclus, în diferitele momente ale dezbaterii, soluții care puteau conduce la o creștere a eficienței actului medical, însă acestea s-au izbit de protestele unora și de dezinteresul altora, proiectul sfârșind prin a aborda doar situația serviciilor medicale acordate în afara timpului normal de lucru.

Pentru eficientizarea cheltuielilor pentru sănătate unele state au introdus protocoalele de practică medicală,[5] acestea constituind o formă de standardizare a diagnosticului și a tratamentului pentru anumite tipuri de afecțiuni, atât cât este ea posibilă. Încercările de-a recurge la aceeași soluție s-au izbit în cazul României de-o rezistență considerabilă venită dintr-o anumită zonă a corpului medical, în frunte cu Colegiul Medicilor. Puțini își mai amintesc că ivirea comisiilor de specialitate în cadrul Ministerului Sănătății a fost determinată de faptul că acest organism profesional nu a reușit să facă protocoalele de practică ce i-au fost solicitate. Ceea ce arată că situația în care se află sistemul sanitar nu este datorată doar factorului politic, sănătatea fiind străbătută de mai multe cercuri de influență ce-și apără interesele.

Citeam deunăzi, într-un articol al lui Vlad Mixich, declarația unui medic: „Medicina românească este un cerc închis, ca un fel de mafie în care nu poți sa penetrezi dacă nu ai, cum spun francezii, pistonul necesar; dacă nu ești fiul profesorului, nu ești al cuiva dinăuntru, nu poți penetra, nu poți accede la un post într-o clinică universitară. Nu poți face nimic. Practic, tot ce se întâmplă în România depinde de o mână de oameni care sunt peste tot. Soțul este șeful clinicii, soția este șefa catedrei, copiii sunt și ei la rândul lor… Și asta scade foarte mult nivelul medicinei din România.”[6] În urmă cu cca. 5 ani un coleg de la Universitatea de Medicină din Budapesta, pasionat și el de cercetările de sociologie medicală, îmi descria sistemul medical ungar ca fiind unul neo-feudal. Conceptul este aplicabil și în cazul sistemul medical românesc. Nu cred că o astfel de situație este valabilă pentru toate unitățile sanitare. Însă dacă ea se întâlnește fie și în numai în 20-30% din unitățile sanitare problema își păstrează gravitatea. Este greu de spus cum ar putea ea fi modificată. Schimbarea prevederilor legale este necesară, dar nu suficientă; este nevoie de mult mai mult. Este nevoie de schimbarea mentalității celor care lucrează în sistem, a raporturilor de putere, a drepturilor și obligațiilor pe care le are fiecare medic și fiecare lucrător din sistem. Însă pentru asta nu suntem încă pregătiți. Mai mult chiar, sistemul este pregătit să lupte împotriva unor astfel de schimbări. O dovedesc câteva din efectele implicării unei instituții de stat, Colegiul Medicilor, în proteste, materializate prin modificarea Legii 95/2006 în sensul creșterii drepturilor acestui organism. Această instituție face parte, alături de alte câteva, din cele ce sunt mai curând parte a problemei decât a soluției, adică din organizațiile ce trebuie reformate. Colegiul Medicilor este o instituție menită să apere cetățenii de medici și medicii de ei înșiși, rostul lui fiind cel de a veghea la respectarea deontologiei profesionale și de a crește (pe această cale) prestigiul profesional al celor care-i sunt membri în mod obligatoriu. Prezența acestuia în stradă tinde să contureze mai curând ideea unei mișcări împotriva reformei decât pe cea a unor proteste în interesul medicilor.

Se vorbește foarte mult de existența șpăgii în sistemul sanitar, acuzații fiind salariații acestuia. În parte acuzațiile sunt adevărate, gradul de răspândire al acesteia având drept corelativ diferite forme de culpă a salariaților.

Spun „în parte” deoarece vina pentru existența unei astfel de situații este într-o oarecare măsură împărțită între salariați și pacienți.[7] O analiză atentă a fenomenului scoate la iveală faptul că ambele părți, medicul și pacientul, participă la acest fenomen, chiar dacă nu întotdeauna în mod proporțional. Dacă pentru comportamentul salariaților au fost date o serie de explicații, cel al pacienților este mai puțin supus interogațiilor. Fără a dori să disculp salariații (mai ales că unii dintre ei sunt pe deplin culpabili, în special când este vorba de condiționarea actului medical), cred că și culpa pacienților merită analizată. Motivele care stau la baza acestor gesturi ale pacienților par, la prima vedere, să fie situate sub semnul diferitelor forme de presiune pe care aceștia o resimt. Există însă și o altă perspectivă asupra motivației gestului de-a da șpagă, aplicabilă într-o serie de cazuri, respectiv accesul privilegiat la resurse. Altfel spus, în unele situații (nu știe nimeni dacă sunt multe sau puține) pacienții dau șpagă pentru a beneficia de resursele la care ar putea de fapt să aibă dreptul alți pacienți.[8] Ceea ce înseamnă că șpaga în sănătate este, cel puțin uneori, expresia unei inegalități pe care pacienții o întrețin.[9] În același timp însă, „mentalitatea șăgii” își are sorgintea în perioada comunistă, fiind determinată și de penurie. Dacă acceptăm o astfel de cauzalitate, atunci ajungem la concluzia că lipsa de resurse cu care se confruntă sistemul joacă un rol determinant în existența șpăgilor, fiind pe această cale o sursă de inegalitate. Ca lucrurile să fie și mai dramatice, legătura dintre alocarea resurselor și plata șpăgilor are un efect de inhibiție a prezentărilor la spitale exact asupra cetățenilor săraci, care se tem să acceseze sistemul din lipsă de resurse. Ceea ce înseamnă că existența șpăgilor reflectă o segmentare pe criterii de avere și în ceea ce privește accesul la serviciile sanitare, ea depinzând de rolul pe care-l joacă plățile informale în orientarea resurselor medicale.

Dacă admitem că ponderea cheltuielilor utile din sistemul sanitar public nu este una foarte mare, atunci ar trebui să fim preocupați și de „corupția de la nivel înalt”, trecând astfel de la plicul primit de unii din cei în halate albe la comisioanele de care beneficiază unele „gulere albe”. Deoarece deocamdată niciunul din multele organe de cercetare nu ne-a furnizat nimic semnificativ în domeniu, nu ne rămâne decât fie să considerăm că ea nu există, fiind mai curând vorba de ineficiență, fie că oamenii implicați sunt destul de bine protejați. Într-o abordare strict speculativă, cred că ar merita o cercetare atentă creșterea foarte mare a cheltuielilor din fondul Casei pe medicamente și materiale sanitare din ultimii ani, relațiile de „simbioză” dintre anumite firme din sectorul privat medical și unele unități sanitar publice, posibilitatea existenței unor contracte și decontări privilegiate realizate în cadrul Caselor județene.

Situația personalului medical este și ea una dramatică, în cea mai mare parte a lui. Cu excepția unor vârfuri, care ajung să realizeze câștiguri semnificative, marea majoritate se luptă să supraviețuiască în condiții improprii. Reducerea problemelor salariaților la veniturile mici este una greșită, acestea constituind o problemă importantă, însă nu singura problemă. Salariații lucrează în condiții inadecvate, deseori în spații improprii activității medicale și fără materialele de protecție necesare. Timpul lor de lucru este cu mult peste ceea ce se întâmplă în restul sectoarelor de activitate; un studiu pe care l-am realizat anul acesta temă[10] a scos la iveală existența unor situații de-a dreptul dramatice: medici care lucrează în total echivalentul a peste două norme, asistenți medicali care lucrează nenumărate ore suplimentare fără a fi plătiți etc. Situația este agravată de lipsa medicamentelor și materialelor sanitare, diagnosticarea și tratamentul pacienților devenind uneori o adevărată aventură. Relațiile ierarhice, formale sau informale, complică și ele mediul profesional de desfășurare a activității, interferând atât cu accesul la resursele necesare pentru tratarea pacienților proprii cât și cu accesul la pacienți. Toate acestea se întâmplă într-un domeniu în care este vorba deseori de oameni care-și închină întreaga viață profesiei, dimensiunea vieții de familie fiind în bună măsură absorbită de viața profesională. Or, preocuparea pentru îmbunătățirea acestor condiții, pentru tinderea către normalitate, este minimă atât din partea decidenților politici cât și din partea organizațiilor și instituțiilor competente în domeniu. Diferitele planuri de reformă la care am fost martori în ultimii ani au ratat în mod sistematic această dimensiune a sectorului sanitar.

În fiecare din aceste cazuri este vorba de oameni și de mentalități; adică de capitalul social. În unele cazuri trebuie schimbați oamenii. În toate cazurile trebuie schimbate mentalitățile.