Cetǎțeanul-pacient

TEMA: Sănătatea românească – în moarte clinică?

Viitoarele mame care aleg sǎ nascǎ ȋntr-o maternitate privatǎ ȋn Romania lui 2011 ȋși pregǎtesc din timp douǎ bagaje: primul – fǎcut cu speranța cǎ sarcina va decurge bine și vor ajunge sǎ nascǎ la termen – conține doar buletinul, periuța de dinți și cardul bancar; al doilea – fǎcut pentru eventualitatea unei nașteri premature, ȋnainte de ȋmplinirea a 37 de sǎptǎmȋni gestaționale – are ȋn el vatǎ, scutece, sǎpun, prosoape, șervețele umede, haine pentru nou-nǎscut, lapte praf, biberon, suzetǎ, cremǎ pentru iritațiile produse de scutec, ceai, hȋrtie igienicǎ, farfurie, canǎ, tacȋmuri și, neapǎrat, bani (ȋn hȋrtii de 5 lei, bune de strecurat ȋn buzunare, și ȋn hȋrtii mai mari și mai verzi, așezate cuminți ȋn plic).

Bagajul numǎrul doi este, cum lesne se putea imagina, destinat internǎrii ȋntr-o maternitate de stat. (Maternitǎțile private din Romȃnia nu au secții de ȋngrijire a prematurilor și de aceea politica lor e sǎ decline accesul gravidelor cǎrora li se declanșeazǎ travaliul ȋnainte de termen). Cele douǎ bagaje le așteaptǎ pe mame la rǎspȋntia fatidicǎ dintre sistemul privat și sistemul public de sǎnǎtate.

Ȋmi propun sǎ schițez aici doar cȋteva efecte (actuale și potențiale) ale privatizǎrii sǎnǎtǎții reproductive din Romȃnia. Voi ȋncepe cu un succint excurs istoric al ideii de asistențǎ medicalǎ asiguratǎ de stat, iar apoi voi analiza popularitatea ȋn creștere a maternitǎților private.

 Guvernare și sǎnǎtate publicǎ

Din cȋte am citit pe diverse platforme, recenta dezbatere despre privatizarea spitalelor publice a pus sub lupǎ nu doar chestiuni tehnice legate de reforma medicalǎ, ci și procesul de privatizare ȋn sine și, mai mult, natura ȋnsǎși a asistenței medicale. Disputa se ȋnvirte ȋn jurul gradului de implicare ȋn domeniul sǎnǎtǎții a „statului asistențial”. Ȋn timp ce unii analiști conced la privatizarea anumitor domenii ale practicii medicale[1], dar sȋnt ȋn favoarea unei participǎri sporite a statului ȋn sectoare precum imagistica, analizele de laborator sau ginecologia și obstetrica[2] și resping cu ȋndȋrjire privatizarea altor sectoare, precum asistența tuberculozei[3], existǎ comentatori care clameazǎ, pur și simplu, cǎ “sǎnǎtatea, ca și educația, nu e privatizabilǎ” fiind “prea importantǎ ca sǎ fie lǎsatǎ la cheremul pieței”[4].

Aserțiunea cǎ sǎnǎtatea nu e privatizabilǎ e fundamentatǎ pe anumite asumpții despre ce presupune „guvernarea” și despre cine și de ce trebuie sǎ se ocupe de „asigurarea asistenței medicale”. Dacǎ e vorba de conceperea unui sistem modern și funcțional de sǎnǎtate publicǎ gestionat de stat, atunci cartea Dorei Weiner, The Citizen-Patient in Revolutionary and Imperial Paris e plinǎ de ȋnvațǎminte istorice. Foucault analizase deja ȋn Nașterea clinicii mecanismele care au dus la crearea sistemului de sǎnǎtate publicǎ prin translatarea, dinspre sfera privatǎ, a „naturalitǎții” vindecatoare a compasiunii familiale spre spațiul public supus logicii „ne-naturale” a guvernǎrii[5]. Preocuparea filosofilor secolelor al XVII-lea și al XVIII-lea de a distinge ȋntre „starea naturalǎ” (condiția presupusǎ a fi precedat orice formǎ de guvernare) și „natura statului” (de a guverna) a generat o ȋnțelegere a sǎnǎtǎții, a patologicului și a asistenței medicale ca mediind ȋntre cele douǎ regimuri. Datoritǎ dimensiunii sale duale, individuale și sociale, sǎnǎtatea (atȋt ca stare personalǎ de bine, cȋt și ca asistențǎ oferitǎ bolnavilor) apare ca un domeniu privilegiat pentru a ilustra necesitatea guvernǎrii.

Ideea sǎnǎtǎții publice ca nexus ȋntre indivizii care consimt a fi guvernanți și statul care ȋși exercitǎ prerogativa de a-și patrona subiecții nu e ȋnsǎ o invenție a Revoluției Franceze. Cu un secol ȋnainte fusese deja teoretizatǎ de empiriștii britanici. Cel puțin aceasta e direcția ȋn care unii comentatori interpreteazǎ ȋnțelegerea lui Locke asupra sǎnǎtǎții ca element determinant al „libertǎții” pe care statul (liberal) trebuie s-o garanteze individului: “But health is so important to self-preservation and freedom, and both public health measures and medical care (unlike other necessities such as food and shelter) are so difficult for individuals to provide for themselves, that just as a liberal defends government protection of public safety, so a liberal might defend the public protection of health.”[6]

Dincolo de ȋntemeierea conceptualǎ a ideii de sǎnǎtate publicǎ, ce ȋnvǎțǎm din cartea lui Weiner despre reforma sǎnǎtǎții de acum douǎ secole? Ȋn primul rȋnd, deloc surprinzǎtor, cǎ modernismul pozitivist al secolului al XIX-lea ȋși trage seva din Iluminismul secolului al XVIII-lea (așa cum Tocqueville o demonstrase deja ȋn The Old Regime and the French Revolution). Ȋn privința sǎnǎtǎții publice, Vechiul Regim, Revoluția Francezǎ și perioada Napoleonianǎ sȋnt doar episoade ale aceluiași proces reformator. Ideile iluministe despre igienǎ, prevenție și vaccinare au fost puse ȋn practicǎ ȋn perioada Napoleonianǎ, dupa ce fuseserǎ testate la cald ȋn timpul Revoluției. Așa ȋncȋt ȋn 1815 Franța avea cel mai modern sistem de sǎnǎtate publicǎ din lume.

Despre continuitatea (mai degrabǎ decȋt ruptura) dintre socialism și post-socialism s-a tot vorbit și s-a scris[7]. Forțȋnd nițel un paralelism, cum ar fi dacǎ ideile „de stȋnga” despre accesul la resursele de sǎnǎtate publicǎ (mai mult teoretizate decȋt aplicate ȋn timpul socialismului) ar fi acum testate la cald ȋn „perioada de tranziție”, iar apoi implementate matur și realist ȋntr-un context politic „de dreapta”?  (Poate cǎ, de fapt, asta se și ȋntȋmplǎ, dar sȋntem prea aproape ca sǎ vedem cu claritate). Pȋnǎ la urmǎ, dacǎ tot am avut și avem parte și de una și de alta, nu putem sǎ luǎm din ambele forme de guvernare ce e mai bun? Realizez cȋt de naiv sunǎ ideea de mai sus, dar:

1. Ȋn Romȃnia, prezentul e amorf din punctul de vedere al ideologiei guvernǎrii (dacǎ nu punem la socotealǎ ideologia corupției), așa cǎ e loc de „monstruoase coaliții” ȋntre poli opuși, atȋt timp cȋt ele servesc la ceva (bun). Aserțiunea conform cǎreia sǎnǎtatea nu e privatizabilǎ ȋși poate avea la fel de bine rǎdǎcinile atȋt ȋn prereogativa de tip contractarianist a statului (neo-)liberal, cȋt și ȋn nostalgia dupǎ statul totalitar care, deși paternalist, avea resurse.

2. Sǎnǎtatea e un domeniu aparte pentru cǎ unificǎ ideile de „bunǎ-stare” personalǎ, cu cele de funcționalitate socialǎ și de continuitate naționalǎ. Dar sǎnǎtatea ca resursǎ personalǎ nu mai poate fi dobȋnditǎ pe cale „naturalǎ”, adicǎ ȋn afara/ ȋn pofida/ ȋmpotriva unei forme de guvernǎmȋnt. Iar economia de piațǎ, ca alternativǎ la gestiunea statului, pe lȋngǎ faptul cǎ e impurǎ (pentru cǎ paraziteazǎ cu tupeu statul – vezi, de pildǎ, tunurile date pe spinarea statului de companiile private farmaceutice) e și imprevizibilǎ (chiar și ȋn țǎrile unde e cu adevǎrat funcționalǎ).

Comodificarea suferinței produsǎ de privatizarea sistemului de sǎnǎtate va limita drastic accesul celor sǎraci la „serviciile” medicale. Se vor ȋnmulți „cazurile sociale”[8], iar puținele spitale de stat vor semǎna din ce ȋn ce mai mult cu ospiciile medievale[9] sau cu Charity Hospitals din Statele Unite. Ȋn contrast cu asemenea imagini sumbre, autoritǎțile romȃne prezintǎ privatizarea spitalelor ca rǎspunzȋnd „nevoilor cetǎțeanului”.[10] Un cetǎțean care, ȋn calitate de consumator avizat de servicii de sǎnǎtate, va naviga cu pricepere printre opțiunile disponibile, evaluȋnd expert cel mai bun raport preț-calitate. Cu alte cuvinte, privatizarea sǎnǎtǎții ne e propusǎ marketizat, prin prisma apartenenței și participǎrii la o nouǎ culturǎ a drepturilor și beneficiilor.

Sunǎ bine, și, dupǎ Weiner, aceasta e și morala fabulei cu reforma sǎnǎtǎții ȋn Franța veacului al XVIII-lea: „Any modern society would bankrupt itself if it offered its citizens „prompt, free, assured, and complete” health care, as duc de la Rochefoucauld- Liancourt proposed. What the government is compelled to provide on moral and historic grounds, and what medical science is now able to produce, society cannot afford. The burden now falls on the citizen-patients who will have to establish priorities, given their limited means. A government faces dramatic constraints when it attempts to bring good health care within the reach of all citizens, as the French Revolutionaries were the first to discover.”[11]

Ȋn cazul Romȃniei de azi, problema redutabilǎ e cum ȋl transformi pe omul de rȋnd (știu, o abstracțiune sociologicǎ) ȋn „cetǎțeanul-pacient”, preocupat din proprie inițiativǎ și ȋn deplinǎ conștiințǎ de sine, de prevenție, nutriție, igienǎ și alte iluminisme d-astea? Un posibil rǎspuns vine din direcția sǎnǎtǎții reproductive și a situației relativ ȋnfloritoare a maternitǎților private. (Sarcina și nașterea nefiind patologii, sȋnt conștientǎ cǎ, ȋn cazul reproducerii, e vorba nu atȋt de un domeniu medical, cȋt de unul medicalizat. Cu puțin noroc se poate naște acasǎ ȋn condiții de siguranțǎ, dar fǎrǎ dializǎ nu se poate supraviețui).

Sǎnǎtatea reproductivǎ: viitorul patriei la cheremul pieței?

Unul dintre domeniile asistenței medicale ȋn care pacienții par a fi ȋnvǎțat sǎ-și stabileascǎ „cetǎțenește” prioritǎțile e cel al obstericii și ginecologiei. Unii considerǎ aceste specialitǎți medicale ca aproape incompatibile cu privatizarea. Motivația din spatele acestei aserțiuni e cǎ statul trebuie sǎ se implice activ ȋn „a proteja viitorul”, ȋntrupat, la propriu, ȋn potențialele vieți omenești. Acesta a fost și discursul propagandistic cu care statul totalitar socialist și-a legitimat politicile demografice absurde[12]. Pentru mulți romȃni, politica pronatalistǎ ceaușistǎ a discreditat rolul statului (fie el socialist sau capitalist) ȋn privința capacitǎții de a gestiona „sǎnǎtatea mamei și a copilului”.

Poate și de aceea, ȋn ciuda aserțiunii cǎ sǎnǎtatea reproductivǎ ar trebui controlatǎ mai ȋndeaproape de cǎtre stat, ȋn Romȃnia de azi o parte semnificativǎ a asistenței medicale ginecologice și de obstetricǎ vine din sectorul privat. Dupǎ adoptarea legii 31 din 1990, orașele Romȃniei (și pe alocuri, și comunele) s-au umplut repede de cabinete ginecologice private. Dacǎ un bloc din Mǎnǎșturul clujean are douǎ scǎri, la una gǎsești sigur un cabinet stomatologic, iar la cealaltǎ un cabinet ginecologic. Secții private de obstetricǎ și ginecologie au ȋnceput sǎ aparǎ dupǎ 2000, iar maternitǎți private mari și importante dupǎ 2007, ȋn contextul de stabilizare macro-economicǎ. Ȋnrǎutǎțirea continuǎ a condițiilor locative și de tratament din cronic subfinanțatele  maternitǎți de stat a stimulat creșterea cererii pentru alternative decente de naștere.

Un rol important ȋn modelarea opiniei publice despre „dezastrul” din maternitǎțile de stat l-a jucat și mass-media. Bebelușul uitat ȋn incubator ȋn noiembrie 2009 la Maternitatea Bucur și tragedia prematurilor arși ȋn incendiul de la Maternitatea Giulești ȋn august 2010 sȋnt doar douǎ asemenea cazuri care au fost intens și deșǎnțat mediatizate, benefiicind inclusiv de impactul emoțional al unor comentarii de excepție[13]. Impresia apǎsǎtoare e ca ȋn maternitǎțile de stat din Romȃnia mai degrabǎ se moare decȋt se naște. Totuși, statisticile aratǎ o scǎdere continuǎ și consistentǎ a mortalitǎții infantile și a mortalitǎții materne. Ȋntre 2000 și 2010 indicele mortalitǎții infantile din Romȃnia s-a ȋnjumǎtǎțit![14]

Piața maternitǎților particulare e ȋnfloritoare azi. Ȋn 2010, 10% dintre bebelușii din București s-au nǎscut ȋn maternitǎți private[15]. Totuși, la nivelul ȋntregii țǎri procentul e undeva la 1,5% din totalul nașterilor, din cauza disparitǎților dintre  mediul rural (plus micile orașe) și cel urban ȋn privința regimului maternitǎților particulare/de stat. Oficial, ȋn maternitǎțile de stat nașterea e gratuitǎ, indiferent de statutul de asigurat al mamei. Ȋn maternitǎțile private costurile pornesc de la echivalentul a 547 Euro (747 USD) (ȋn rarele cazuri ȋn care maternitǎțile private au contract cu CNAS) și ajung ȋn medie la aproximativ 1.700 de Euro (2.320 USD).[16] Ȋn 2011, ȋn Romȃnia existǎ mai mult de 20 de maternitǎți private funcționale.

Am desfǎșurat anchete de teren ȋn orașe mici din sudul țǎrii și ȋntr-un mare oraș din Transilvania. Pǎrerile despre maternitǎțile private sȋnt ȋmpǎrțite: unii se mulțumesc sǎ contemple disprețuitor asemenea instituții care le sȋnt prohibite social și financiar, iar alții elaboreazǎ motivul superioritǎții maternitǎților particulare ȋn termeni de „grijǎ” și „condiții mai bune”. Indiferent de gradul de adeziune al interlocutorilor mei la ideea de naștere ȋntr-o maternitate privatǎ, douǎ idei au ȋntrunit aproape unanimitatea:

1. Maternitatea privatǎ ȋntruchipeazǎ ideea de modernitate (cu toate conotațiile ei: urbanitate, cosmopolitanism, europenitate, apartenența la „lumea civilizatǎ” etc). E un fel de „spune-mi unde ai nǎscut ca sǎ-ți spun cine ești”. (Ȋn interviurile pe care le-am luat unui grup de mame cu studii superioare din mediul urban, maternitatea privatǎ era asociatǎ și cu cezariana la cerere – supremul semn de modernitate, ȋn care nașterea e translatatǎ dinspre un registru al naturalului care pur și simplu se produce necontrolat spre o zonǎ contactualǎ, programabilǎ, altfel spus, „civilizatǎ”).

2. Primogenitura constituie o prioritate, pentru care se justificǎ orice efort, inclusiv acela de a naște ȋntr-o maternitate particularǎ scumpǎ. Pe fondul scǎderii dramatice a fertilitǎții[17], primul nǎscut rǎmȋne, pentru multe familii, și singurul. Așa ȋncȋt nașterea la privat e o investiție cu bǎtaie lungǎ, eficientǎ economic.