TEMA: Sănătatea românească – în moarte clinică?
Consumerismul este adeseori prezentat în termeni de dezvoltare a competenţelor personale (personal empowerment) şi a libertăţii de alegere (freedom of choice). Cu toate acestea, în spatele retoricii „libertăţii de alegere”, „dreptului de a şti” şi „dreptului de a participa” care a început să domine discuţiile privind serviciile de sănătate, se ascund constrângeri privind exerciţiul actului de a alege şi o gamă pre-definită şi limitată de opţiuni de acţiune. (Henderson and Petersen, 2002: 2-3)
Orice marketizare sănătoasă are nevoie de un sondaj privind preferinţele şi gradul de satisfacţie a consumatorilor vizaţi (sună mantra neoliberală). Sistemul public de asigurări de sănătate, salvat de metehnele şpăgii, supra-aglomerării, malpraxisului şi risipei financiare prin introducerea mecanismelor de piaţă, nu poate face excepţie. Iniţiativa recentă a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS) de a realiza semestrial un sondaj privind opinia asiguraţilor despre calitatea serviciilor medicale (Ordin 740/15.09.2011) este aşadar salutară. Să vedem însă dacă întruneşte şi obiectivul „eficienţei” (Legea 95/2006, Art. 208, par.2, lit.b).
Mai întâi, ordinul CNAS prevede un eşantion semestrial de 400 de asiguraţi, care vor primi chestionarul (prevăzut în anexele documentului), cu rugămintea să îl returneze completat în termen de 7 zile. Modalitatea de selecţie a celor chestionaţi (eşantionarea) nu este specificată, dar putem presupune că se va opta pentru un mecanism simplu aleator, bazat pe codul numeric personal al asiguraţilor. Ţinând cont de inadvertenţele dintre adresele din documentele de identitate şi reşedinţele actuale ale asiguraţilor, de diverşi factori contextuali şi subiectivi, să presupunem că jumătate dintre cei selectaţi vor primi chestionarul şi vor răspunde conştiincios solicitării. Practic, ar fi deci nevoie de trimiterea a cca. 800 de chestionare pentru a obţine eşantionul de 400 asiguraţi. Problema este însă că non-răspunsurile nu sunt, de obicei, aleatoare: categoria cea mai mobilă teritorial şi reticientă de a aloca timp completării unui chestionar este categoria tânără, ocupată, urbană, care probabil va fi sub-reprezentată. Aşadar, eşantionul final nu va mai fi simplu aleator (pentru că anumite categorii vor fi sistematic subreprezentate), iar marja de eroare va fi mai mare decât cea „tehnică” de ±5%, calculată pentru 400 de cazuri aleatoare.
Chestionarul are două pagini şi jumătate. Dar întrebările privind vârsta, statutul ocupaţional, etnia şi situaţia familială a respondentului lipsesc. Aceste întrebări socio-demografice de bază sunt indispensabile pentru validarea eşantionului şi efectuarea unor analize de substanţă a răspunsurilor. Ar fi putut fi integrate fără probleme în jumătatea de pagină rămasă neutilizată, fără costuri de tipar suplimentare. Modificând puţin stilul de redactare tehnică, pe cele trei pagini mai puteau fi introduse câteva întrebări ce intră în miezul problemelor din sistemul public de asigurări, care însă au fost cu totul omise în varianta curentă:
(1) dacă asigurarea respondentului este plătită la zi, sau are luni restante (de exemplu perioade de şomaj fără indemnizaţie), care îl împiedică să utilizeze serviciile din sistemul public;
(2) dacă suferă de vreo boală cronică sau acută, care necesită consultaţii şi analize medicale periodice, cât şi medicaţie specifică (ar fi important de realizat comparaţii între gradul de satisfacţie al asiguraţilor fără probleme grave de sănătate şi cel al bolnavilor cronici); de asemenea, dacă beneficiază de vreunul dintre programele naţionale de sănătate (cum ar fi, de exemplu, cele de TBC, scleroză multiplă, diabet sau dializă);
(3) dacă, în cursul anului trecut, a folosit dreptul la o evaluare generală a stării de sănătate (consultaţie la medicul de familie şi analize de laborator prevăzute în contractul de asigurat, acoperite din contribuţia CNAS);
(4) dacă medicamentele prescrise au fost achiziţionate în regim compensat sau la preţul pieţei;
(5) dacă, în cursul anului trecut, a apelat la servicii medicale private şi aproximativ ce sumă a plătit pentru utilizarea acestora (cel mai puternic indicator al lipsei de satisfacţie cu serviciile publice!)
Şi câteva aspecte de pedanterie, care pot însă periclita validitatea datelor: la întreb. M privind internarea la o „unitate sanitară”, lipseşte specificarea statutului unităţii respective: dacă este public sau privat; la întreb. m3, variantele de răspuns sunt prea restrictive şi pot conduce la rezultate artificiale; întreb. L şi O supraestimează competenţa respondenţilor în folosirea unui limbaj tehnic de specialitate.
Întrebarea O, posibil una dintre cele mai importante pentru regândirea sistemului actual, este formulată astfel:
„O. Viitorul sistem de asigurări sociale de sănătate va implica un pachet mai restrâns decât cel existent în prezent. Dacă ar trebui să beneficiaţi de servicii neacoperite de pachet, aţi opta pentru: (o) plata directă la furnizor (o) o asigurare voluntară de sănătate”
Evident, în momentul în care „ar trebui să benefiaţi”, este tardiv să încheiaţi o asigurare voluntară de sănătate, rămâne doar opţiunea plăţii directe, din buzunarul propriu. De asemenea, nu se specifică care servicii vor fi eliminate şi dacă asigurarea voluntară amintită este privată sau publică, sub forma unui supliment la asigurarea existentă. Ar fi utilă o reformulare în care se specifică schimbările din pachetul serviciilor medicale, urmată de întrebarea: „în aceste condiţii, aţi opta pentru (o) plata directă a serviciilor medicale, în cazul în care aveţi nevoie; (o) încheierea unei asigurări suplimentare voluntare, în sistemul public; (o) încheierea unei asigurări voluntare private; (o) renunţarea la serviciile respective”.
*
Să contextualizăm puţin demersul CNAS de sondare a opiniei asiguraţilor. În 2009, România a alocat 5.4% din PIB cheltuielilor cu protecţia sănătăţii: 79% din aceste cheltuieli au fost acoperite din fonduri publice, 17.4% din fonduri private, iar restul din alte surse. Fondurile private au însemnat, în proporţie de 98%, plăţi „din buzunar”, achitate direct furnizorilor; doar 0.4% au constat în decontări din asigurări private (Raportul World Health Organization, actualizat în 2011). Cercetări anterioare privind opinia despre sistemul sanitar românesc există: raportul din 2009 al Agenţiei pentru Strategii Guvernamentale, Barometrul Serviciilor de Sănătate din 2002 şi 2005 comandate de Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate, sau ancheta Disparităţi în utilizarea serviciilor de sănătate. Studiu de caz în Regiunea de Nord-Vest. (ECHISERV), condusăde Livia Popescu în 2007-2008, la care am colaborat.
Ceea ce lipseşte însă, este o evidenţă clară a numărului de asiguraţi şi a distribuţiei lor în funcţie de modalitatea de contribuţie la Fondul Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FUASS). Nici Ministerul Sănătăţii, nici Institutul Naţional de Statistică, nici CNAS nu furnizează aceste date în rapoartele lor publice. Cu alte cuvinte, nu ştim câte persoane cotizează din venituri salariale sau alte activităţi economice supuse contribuţiei CNAS, câte persoane au cotizaţia plătită din alte surse (cum ar fi şomerii indemnizaţi, părinţii în concediu de maternitate sau creştere a copilului, beneficiarii de ajutor social etc.), câte persoane sunt asigurate fără plata contribuţiei (copii, studenţi, persoane cu dizabilităţi etc.), câte au statutul de co-asigurat al soţului/soţiei şi, mai ales, câte persoane sunt fără asigurare de sănătate. Raportul Agenţiei pentru Strategii Guvernamentale estimează că în 2008 neasiguraţii reprezentau aproximativ 5% din populaţie, dar ancheta ECHISERV pe un eşantion reprezentativ la nivelul Regiunii de Nord-Vest de 1,117 persoane, indică un procent considerabil mai mare: 16%, la sfârşitul anului 2007.
Cu excepţia serviciilor medicale de urgenţă şi celor prevăzute în programele naţionale de sănătate, accesul la consultaţii medicale, analize, spitalizare şi medicamente compensate este condiţionat de dovada statutului de asigurat şi a continuităţii de cel puţin 5 ani în plata contribuţiilor datorate. De exemplu, dacă până în decembrie 2006 lucraţi în străinătate şi v-aţi angajat în România în ianuarie 2007, plătind de atunci regulat contribuţia CNAS, pentru a putea beneficia de drepturile asiguraţilor, trebuie să plătiţi, retroactiv, contribuţia aferentă lunilor octombrie, noiembrie şi decembrie 2006. Persoanele care dovedesc că în ultimii cinci ani nu au avut niciun fel de venit trebuie să plătească, retroactiv, „doar” pentru ultimele şase luni contribuţia corespunzătoare salariului minim brut (37 lei/lună), deci aproximativ 222 lei (vezi şi Mihaela Naftanailă: Cât te costă o zi de spitalizare ca neasigurat. România Liberă, 25 Ian. 2011). Deşi Ministerul Sănătăţii admite că accesul la servicii de sănătate este o dimensiune fundamentală a combaterii sărăciei, prevăzută şi în Strategia Europa 2020 (vezi Raportul de Activitate al MS pentru 2010, p. 109), legislaţia sănătăţii menţine condiţionările restrictive. Persoanele care devin beneficiare de ajutor social în baza legii Venitului Minim Garantat (Legea 416/2001, modificată prin Legea 276/2010) şi au o problemă de sănătate ce necesită spitalizare chiar în prima lună a dobândirii ajutorului, trebuie să plătească, retroactiv, 222 lei pentru a beneficia de decontarea serviciilor de spitalizare, în condiţiile în care valoarea ajutorului social este de 125 lei.
Nu mai putem vorbi de dreptul la protecţia sănătăţii ca un drept constituţional, o dimensiune a protecţiei sociale fundamentată pe solidaritate socială, ci de dreptul cetăţeanului de a consuma serviciile medicale pentru care a cotizat. Mecanismele de business sunt dezbătute la conferinţe high-class, organizate sub auspiciile Ministerul Sănătăţii Publice şi Forum Invest. Indivizii au “libertatea” sa să îşi procure „sănătatea” cumpărând produsele care promit protecţia maximă: de la abonamente la săli de sport şi vitamine frumos ambalate până la asigurări de sănătate şi servicii medicale suplimentare, private. “Cetăţeanul-consumator” (citizen-consumer, Clarke et.al., 2007) trebuie însă guvernamentalizat şi abilitat să consume în mod competent (consumer empowerment, Bode, 2008), sarcină ce revine sistemelor publice de asigurări de sănătate (vezi şi Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România, 2008:16).
Dar cât este de viabilă asumpţia că sistemul serviciilor de sănătate poate într-adevăr funcţiona asemenea unei pieţe, guvernată de “libertatea” şi “competenţa” consumatorilor şi concurenţa dintre furnizorii de servicii? Şi în ce măsură introducerea mecanismelor de piaţă, transformarea sistemului măcar într-o “cvasi-piaţă”, va putea aduce îmbunătăţiri substanţiale în accesul la servicii de sănătate şi calitatea vieţii asiguraţilor? Henderson şi Petersen (2002), Lupton (2004) şi Bode (2008) sintetizează câteva obiecţii:
(1) pentru a avea sens, politicile de sănătate trebuie să considere sănătatea nu doar în termenii libertăţii individuale de alege “produsele” adecvate nevoilor proprii, ci şi în termenii bunăstării colective a comunităţilor în care este integrat individul;
(2) este dificil de stabilit cine sunt, de fapt, „beneficiarii” serviciilor de sănătate: cei care plătesc contribuţii pentru dreptul de a le utiliza, sau cei care obţin venituri în urma comercializării acestora;
(3) concepţiile asupra stării de sănătate şi utilizării serviciilor medicale au o determinare culturală puternică, fiind influenţate de statutul social al persoanei, religia sa, etc.;
(4) când e vorba de sănătatea lor sau a apropiaţilor, indivizii înşişi nu se comportă ca nişte „consumatori”, având în vedere că ei preferă să se sustragă deciziilor şi să se subordoneze autorităţii personalului medical; în plus, aversiunea faţă de riscuri motivează disponibilitatea de a plăti mai mult chiar şi pentru o infimă îmbunătăţire a calităţii „produsului”;
(5) relaţia dintre pacienţi şi medici este o relaţie de autoritate, iar interacţiunile dintre ei sunt esenţialmente inegale.
Cercetarea de piaţă ordonată de CNAS nu pare a ţine seama de aceste obiecţii. Mai mult, statutul de asigurat ca atare rămâne neidentificat, iar contabilizarea potenţialilor „consumatori”, evaluarea satisfacţiei şi a preferinţelor acestora, practic imposibile de realizat. Probabil unii dintre ei ar fi optat ca din banii cotizaţi să fi fost cumpărate branule în loc de sondaje.
Referinţe:
Agenţia Naţională pentru Strategii Guvernamentale (2009): Sistemul sanitar în România – realităţi, cauze, soluţii.(accesat: octombrie 2011).
Bode, I. (2008). Social Citizenship in Post-Liberal Britain and Post-CorporatistGermany: Curtailed, Fragmented, Streamlined, but still on the Agenda. The Social Policy Review. 20: 203-242.
Casa Naţională de Sănătate (2011): Raport de activitate pentru 2010. (accesat: octombrie 2011).
Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (2002): Barometrul Serviciilor de Sănătate din 2002. Bucureşti: CPSS.
Clarke, J., Newman, J., Smith, N., Vidler, E., Westmarland, L. (2007). Creating Citizen
Consumers. Changing publics & Changing Public Services. Pine Forge Press.
Comisia Prezidenţială pentru Analiza şi Elaborarea Politicilor în Domeniul Sănătăţii Publice(2008): Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România. (accesat: octombrie 2011).
Henderson, S. and Petersen, A. (2002). Consuming Health. The Commodification of Health Care. London: Routledge.
Lupton, D. (2004). Consumerism, reflexivity and the medical encounter. In Bury, M., and Gabe, J. (eds.): The Sociology of Health and Illness. London:Routledge, pp. 197-210.
Ministerul Sănătăţii Publice (2011): Raportul de Activitate al MS pentru 2010(accesat: Octombrie 2011).
Popescu, L., Raţ, C., Rebeleanu, A. (2009): Disparităţi în utilizarea serviciilor de sănătate. Studiu de caz în Regiunea de Nord-Vest. (ECHISERV). Cluj-Napoca: Presa Universitară Clujeană.
World Health Organization (2011): Romania – country report. (accesat: Octombrie 2011).
Temele SocialAtac sînt sprijinite de Fundaţia Friedrich Ebert România 