Gravidă în România: violenţă structurală sau responsabilitate personală?

TEMA: Neo-„Decrețeii”

Adrienne Strong e doctorand în antropologie medicală la Washington University in St. Louis, Missouri. Timp de peste un an, a asistat zilnic la controale prenatale şi naşteri într-o clinică-dispensar din Tanzania, încercînd să identifice cauzele mortalităţii infantile şi materne la nivelul interacţiunii disfuncţionale dintre cadrele medicale şi viitoarele mame. La întrebarea tulburătoare de ce preferă viitoarele mame africane să-şi rişte sănătatea, copilul nenăscut şi viaţa în loc să se lase îngrijite gratuit în cadrul sistemului public de sănătate au încercat să răspundă de-a lungul vremii şi alţi antropologi[1]. Adrienne descrie scene în care asistentele medicale fie trec nepăsătoare pe lîngă femei în travaliu care le cer ajutorul, fie le impun autoritar acestora procedurile standard de naştere în ciuda inadecvării lor la situaţiile concrete, sau în care medicii le reproşează printre înjurături gravidelor că şi-au administrat singure remedii naturale.

Analiza comportamentului providerilor din domeniul sănătăţii reproductive (doctori, asistente, moaşe, infirmiere) faţă de femei (gravide cu sarcini patologice, viitoare mame gata să nască, lăuze sau doar femei suferind de diverse afecţiuni ginecologice) e o zonă interesantă antropologic pentru a documenta felul în care micro-politicul operaţionalizează cotidianul, potenţînd, în cele din urmă, macro-politicul.

Pornind de la poveştile din Tanzania (şi de la altele asemănătoare din maternităţi din Estul Europei[2]) vreau să pun în discuţie felul în care cadrele medicale par a face uz de o competenţă dincolo de cea medicală pentru a impune norme ale “rezonabilităţii” reproductive. Cîteva exemple mai mult sau mai puţin anecdotice, dar nu mai puţin reale, vor ilustra convingerea doctorilor/asistentelor/moaşelor că femeile au nevoie nu doar de îngrijire medicală, ci şi de educaţie pentru sănătate (în noua limbă de lemn a reformei), de îndrumare (concesiv, dar încă elegant exprimat), de îndreptare şi constrîngere (mai pe şleau). Dacă, pentru doctori, femeile sînt de vină pentru condiţia lor, antropologii ocultează problema răspunderii personale şi atacă domeniul sănătăţii reproductive din perspectiva relativismului cultural şi violenţei structurale.

Cine stabileşte normele comportamentului reproductiv?

În România, statul, piaţa liberă şi biserica par a fi surse de reglare (implicită sau explicită) a comportamentului reproductiv. Din perspectiva statului, e legitim să încerci să stimulezi creşterea natalităţii, dar politicile din domeniul sănătăţii reproductive vizează mai degrabă disciplinarea fertilităţii[3]. Economia de piaţă a dus la multiplicarea mijloacelor contraceptive disponibile, dar în acelaşi timp a inaugurat noi bariere în privinţa accesului la servicii de sănătate reproductivă de calitate. Iar Biserica Ortodoxă a aşteptat pînă în 2005 ca să-şi facă publică poziţia cu privire la avort şi contracepţie.

În opinia mea, adevăratul loc unde se impun normele de “rezonabilitate reproductivă” e cel al interacţunii clinice, nemijlocite, dintre femei şi doctori/asistente/moaşe/infirmiere. Voi da în continuare cîteva exemple de asemenea practici, curente în maternităţile din România. Deşi aproape invizibile, aceste interacţiuni sînt teribil de eficiente în impunerea (de către cadrele medicale) şi însuşirea (de către “paciente”) a normelor de conduită sexuală şi reproductivă.

• Obstetricieni care dau „vestea” de pe poziţii paternaliste deghizate în empatia persoanei I plural: Pot să vă confirm că sînteţi însărcinată. Păstrăm sarcina?
• Doctori care le recomandă femeilor de la ţară inserarea steriletului sau tubectomie pentru că bărbaţii lor nu vor folosi prezervative, iar ele nu-şi vor aduce aminte să ia zilnic pilula.
• Doctori care le recomandă tubectomie femeilor cu cezariană planificată, nu atît pentru a preveni riscul unei viitoare sarcini, ci pentru că unul sau doi copii sînt de ajuns.
• Asistente, moaşe şi doctori care mustră, tutuindu-le agresiv, gravidele pentru că nu au grijă de ele şi de copil, nu mănîncă echilibrat, cară sacoşe grele etc.
• Moaşe/obstetricieni care le ceartă pe femeile în travaliu pentru inabilitatea de a urma întocmai indicaţiile (Împinge!, Respiră!, Acum!)
• Doctori care le reproşează grobian femeilor pe care le asistă la naştere presupusele plăceri ale concepţiei (Ţi-a plăcut cînd te-ai f…?)[4]

Relativism cultural şi violenţă structurală

Antropologii cred că femeile însele nu pot fi făcute responsabile pentru mortalitatea maternă şi infantilă sau pentru  numărul mare de avorturi, pentru că atitudinea femeilor faţă de sarcină şi naştere e guvernată de norme locale – sociale, economice şi culturale – care modelează o înţelegere a condiţiei peri-natale potenţial conflictuale în raport cu paradigma bio-medicală. În plus, femeile sînt nevoite să navigheze abil meandrele unui sistem de sănătate care le apare (asemeni viitoarelor mame din Tanzania) mai degrabă ostil decît prietenos. Prin urmare, privirea antropologică asupra sănătăţii reproductive e, la rîndul ei, modelată de preocuparea (adesea obsesivă) pentru relativismul cultural şi violenţa structurală.

Dar şi acţiunile cadrelor medicale sînt guvernate de “cultură” şi de ”sistem”. De micro-cultura interacţiunilor “profesionale”, epurate de empatie, pe care doctorii şi-o însuşesc încă din studenţie, şi care duce adesea la cinism, blazare şi ineficienţă[5]. Cît despre violenţa sistemică, doctorii tind să se delimiteze de ea, perpetuînd-o însă tocmai prin neasumare. Rivkin-Fish (2005) interpretează insistenţa cu care obstetricienii din Rusia contemporană se delimitează de “sistem” (pe care îl conceptualizează ca pe o entitate distinctă, opresivă, întotdeauna altundeva, întodeauna alienată şi alienantă) drept un caz de nerecunoaştere [misrecognition], în  sensul lui Bourdieu.

Dincolo de realitatea relativismului cultural şi violenţei structurale, e totuşi validă ocultarea responsabilităţii personale? În cazul sănătăţii reproductive responsabilitatea e un subiect spinos şi ambiguu pentru că viitorii părinţi se simt egal îndrituiţi să şi clameze, dar să şi respingă implicarea statului.  S-au tot dezbătut temele „Al cui e corpul/uterul femeii?”, „Al cui e nou-născutul?”, „Unde se opreşte familia şi începe patria?”, “Unde se termină patria şi (re)începe familia?” etc. Oricum ar fi, statul (fie socialist, post-socialist sau neo-liberal) iese prost.

Responsabilitatea pentru păstratrea/re-instaurarea sănătăţii e însă nu doar individuală, ci, ideal, împărtăşită. Conceptul de sick role, cu privilegiile şi obligaţiile aferente statutului de ”bolnav”, a tot făcut valuri în sociologie începînd cu anii 50. Cînd e vorba de contagiune, prezumţia e că ai obligaţia să te tratezi nu doar ca să fii sănătos, dar şi ca să nu-i îmbolnăveşti pe alţii. Studiile despre epidemia de TBC din România arată însă că asumarea responsabilităţii sociale e problematică. Doctorii care ar trebui să-i trateze pe tuberculoşi vorbesc neputincioşi, asemeni colegilor lor din Rusia, despre dictatura ”sistemului”[6].

Cum se translatează ideea responsabilităţii sociale în domeniul sănătăţii reproducerii? Sarcina e sau nu o problemă de sănătate publică? Sănătatea (mamei şi a copilului) e un drept sau o îndatorire? Adicătelea trebuie să vrei să fii sănătoasă pentru tine, pentru copilul care vine şi pentru societate? Şi dacă trebuie, şi dacă nu trebuie, în virtutea a ce (nu) trebuie?

Pînă una-alta, dacă statul chiar intenţionează să stimuleze creşterea natalităţii, atunci trebuie să-şi asigure complicitatea cadrelor medicale din domeniul sănătăţii reproducerii. Nu documentarele realiste despre ce înseamnă un avort le vor descuraja pe femei să întrerupă sarcinile nedorite, ci obstetricieni şi moaşe (decent salarizaţi!) care nu se vor grăbi să sugereze contracepţie din motive de “risc social”, care nu vor traumatiza prin delăsare, violenţă şi cinism viitoarele mame, care nu vor recomanda cezariene inutile doar ca să încaseze o şpagă mai consistentă. Şi, mai presus de toate, obstetricieni şi moaşe care le vor arăta femeilor cît de privilegiaţi se simt că fac cea mai teribil de grea şi de frumoasă meserie din lume atunci cînd le asistă să aducă pe lume un copil.

[1] Vezi, de pildă, Rachel Chapman, Risking Reproduction in Central Mozambique, Nashville: Vanderbilt University Press, 2010.